* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

Х17 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ 118 Внешний вид верхушечных очагов может быть р а з н ы м . Р а з м е р ы и х к о л е б л ю т с я от 2 до 15 мм в д и а м е т р е . И н о г д а о ч а г п р е д с т а в л я е т собой просто о г р а н и ч е н н о е у т о л щ е н и е п л е в р ы , на р а з р е з е к - р о г о о б н а р у ж и в а е т с я с л о й п л о т ­ ной х р я щ е п о д о б н о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и б е з каких-либо творожистых гнезд и петрификатов, в д р у г и х с л у ч а я х это — а н т р а к о т и ч е с к и й о ч а г , тоже располагающийся плеврально, далее идут втянутые р у б ц ы , с в я з а н н ы е с п л е в р о й и с о ­ провождающиеся образованием синехий ме­ жду париетальной и висцеральной плеврой; они могут быть без п е т р и ф и к а т о в и л и с н и м и ; наконец часто в с т р е ч а ю т с я к а з е о з н ы е и п е т р и фицированные о ч а г и , р а с п о л о ж е н н ы е в о т д а ­ лении от п о в е р х н о с т и и н а х о д я щ и е с я в с в я з и с плеврой и л и л е ж а щ и е свободно в л е г о ч н о й т к а н и без с в я з и с п л е в р о й . И м е е т с я с к л о н н о с т ь (Штефко) п о д р а з д е л я т ь э т и о ч а г и н а : 1) и н т р а п у л ь м о н а л ь н ы е и 2) п л е в р о п у л ь м о н а л ь н ы е (экстрапульмональные, плевральные) с подраз­ делением и н т р а п у л ь м о н а л ь н ы х о ч а г о в ( С т р у ков) н а : а) к л а с с и ч е с к и е в е р х у ш е ч н ы е р е и н ф е к т ы ( а э р о г е н н ы е ) и б) о ч а г и П у л я ( г е м а т о г е н н ы е ) . Другие, выключая плевральные очаги к а к неслецифические, р а с с м а т р и в а ю т о т д е л ь н о Симо­ новские и П у л е в с к и е о ч а г и и т . д . О п и с а н и я этих отдельных типов верхушечных очагов и их к в а л и ф и к а ц и я д а л е к о н е с о в п а д а ю т у р а з ­ ных а в т о р о в , что з а с т а в л я е т с ч и т а т ь в ы ш е у к а ­ занные классификации, точно т а к ж е к а к опре­ деление о д н и х о ч а г о в к а к г е м а т о г е н н ы х , д р у ­ гих—как аэрогенных, весьма субъективными и шаткими. Если плевральные утолщения и антракотические узелки без казеоза и петри­ фикатов не считать относящимися к Т . , то п о л у ч а е т с я , ч т о р е и н ф е к т ы в с т р е ч а ю т с я в 50— 60% в с е х т р у п о в в з р о с л ы х ; е с л и ж е к в а л и ф и ­ цировать к а к t b c т а к ж е и п л е в р а л ь н ы е у т о л ­ щ е н и я , р у б ч и к и , а н т р а к о т и ч е с к и е узелкрг ( к а к это делают А ш о ф , Focke, Anders и д р . ) , т о о к а ­ зывается, что о ч а г и р е и н ф е к т а в с т р е ч а ю т с я н а трупах взрослых не р е ж е , чем первичный а ф ­ фект, т . е. в 95—98%. По с о в р е м е н н ы м в о з з р е н и я м в с я к и й р е и н фект в с а м о м н а ч а л е е г о р а з в и т и я п р е д с т а в л я е т ­ ся в виде очага «раннего инфильтрата», т. е. пневмонического ф о к у с а с в е с ь м а с л а б ы м и п р о л и ф е р а т и в н ы м и я в л е н и я м и ; это к о н е ч н о е щ е н е исключает т о г о , что и д о в с п ы ш к и п н е в м о н и ­ ческого п р о ц е с с а в с т е н к е б р о н х и о л ы и м е л с я туб. о ч а ж о к , к - р ы й и я в л я е т с я н а ч а л о м в с е г о процесса. О ч а г п н е в м о н и и м о ж е т п о д в е р г н у т ь ­ ся обратному развитию, рассасыванию, чаще однако о н п р е т е р п е в а е т т в о р о ж и с т о е п е р е р о ­ ждение и и н к а п с у л я ц и ю . И н к а п с у л и р о в а н н ы е очаги р е и н ф е к т а , П у л е в с к и е и л и А ш о ф - П у л е в ские о ч а г и , к а к и х н а з ы в а ю т (в п р о т и в о п о л о ж ­ ность Г о н о в с к и м о ч а г а м п е р в и ч н о г о а ф ф е к т а ) , очень п о л и м о р ф н ы п о с в о е м у в и д у ; о н и т о к р у г л ы , т о о в а л ь н ы , т о с о с т о я т и з г р у п п ы от­ д е л ь н ы х у з е л к о в , н е р е д к о о р и е н т и р о в а н н ы х по разветвлениям мелкого бронха; особенностью их я в л я е т с я н е р е з к о в ы р а н е д н и а я и с р а в н и ­ тельно п о з д н я я п е т р и ф и к а ц и я , о т с у т с т в и е о б ­ разования в капсуле костной ткани, толстая не­ специфическая к а п с у л а с углем и с распро­ странением с о е д и н и т е л ь н о т к а н н о г о р а з р а с т а ­ ния с л и м ф о и д н ы м и с к о п л е н и я м и н а соседнюю легочную т к а н ь ; н е р е д к о о б р а з о в а н и е соеди­ нительнотканных т я ж е й , с в я з ы в а ю щ и х к а п с у ­ лу с плеврой, с сосудами и бронхами. Иногда вокруг очага л е г о ч н а я т к а н ь п а б о л ь ш о м п р о ­ тяжении а т е л е к т а т и ч н а , с к л е р о з и р о в а н а , а н - тракотична, с бронхоэктазами. К а к показывает бактериол. исследование инкапсулированных и петрифицированных очагов реинфекта, в них долго содержатся вирулентные т у б . бацилы. К р о м е того и м и к р о с к о п , и с с л е д о в а н и е н е р е д к о в о к р у г т а к и х казалось бы совершенно з а ж и в ­ ш и х очагов открывает свежие бугорки. П о р а ­ ж е н и я регионарных лимф, желез при реинфект а х не бывает; иногда в ж е л е з а х наблюдаются л и ш ь отдельные бугорки. К а к у ж е у к а з а н о , в наст, время взгляд, что верхушечные реинфек­ т ы м о г у т быть и с т о ч н и к о м л е г о ч н о й ч а х о т к и , т . е. п р о г р е с с и р у ю щ е г о Т . , я в л я е т с я о б щ е ­ принятым. Развитие т у б . процесса и з в е р х у ш е ч н ы х оча­ гов п р о и с х о д и т 4 с п о с о б а м и : 1) и н о г д а о б р а з о ­ в а в ш и й с я р е и н ф е к т непосредственно у в е л и ч и ­ вается и образует крупный пневмонический очаг (верхушечный инфильтрат), к-рый в д а л ь ­ н е й ш е м п р о г р е с с и р у е т ; 2) в д р у г и х с л у ч а я х р я д о м с к а к б ы з а ж и в ш и м р е и н ф е к т о м по с о ­ прикосновению появляются свежие бугорки и о ч а г и п н е в м о н и ч е с к о г о т и п а ; 3) о ч а г р е и н ф е к ­ т а , р а с п о л о ж е н н ы й у с т е н к и б р о н х а , дает п р о ­ рыв в бронх и развитие бронхогенных мета­ с т а з о в к а к в б л и з и , т а к и в о т д а л е н и и от о ч а г а ; 4) и з р е и н ф е к т а п р о ц е с с р а с п р о с т р а н я е т с я л и м фогенно по ходу бронха, д а в а я т у б . периброн­ хит, а в дальнейшем и туб. бронхит с бронхогешгой д и с с е м и н а ц и е й . Л е ш к е с ч и т а е т э т и д в а п о с л е д н и х п у т и самыми ч а с т ы м и т и п а м и н а ч а л а легочной чахотки взрослых и даже инфракла­ викулярный инфильтрат квалифицирует к а к бронхогенный метастаз и з верхушечного реин­ фекта. 2. И н ф р а к л а в и к у л я р н ы й ранний и н ф и л ь т р а т с патологоанатомической стороны описан небольшим числом авторов ( А с м а н , Zadek, S c h i i r m a n n , Pagel, Ш т е ф к о , Р у ­ бинштейн и П о ж а р и с к и й , Угрюмов); зависит это от т о г о , что в п е р и о д е р а н н е г о и н ф и л ь т р а ­ т а б о л ь н ы е н е у м и р а ю т , в с л е д с т в и е чего р а н ­ ний инфильтрат в большинстве случаев мож­ н о у л о в и т ь н а с е к ц и о н н о м столе л и ш ь в к а ч е ­ стве с л у ч а й н о й н а х о д к и у б - н ы х , у м е р ш и х от д р у г и х б-ней. А н а т о м и ч е с к и и н ф р а к л а в и к у л я р ­ ный инфильтрат представляет очаг острой серозно-фибринозной пневмонии с колятеральным отеком; такой очаг может в дальнейшем рассосаться, оставив после себя л и ш ь неболь­ шой склероз легочной т к а н и , и л и ж е подвер­ гается творожистому перерождению, предста­ в л я я в этом случае однородное казеозное поле в е л и ч и н о й в 2—3 см в д и а м е т р е ; к а з е о з н ы й очаг может инкапсулироваться и петрифицироваться; однако нередко происходит размягче­ ние творожистой массы и выделение распада ч е р е з б р о н х , что ведет к о б р а з о в а н и ю п о л о с т и с казеозяыми изрытыми стенками, называемой р а н н е й к а в е р н о й . П о периферии основ­ ного о ч а г а и н ф и л ь т р а т а н е р е д к о н а б л ю д а е т с я р я д более мелких очагов такого ж е строения и с тем ж е течением. Р а с п а д очага и сообщение его с б р о н х о м я в л я ю т с я п р е д п о с ы л к о й к п р о ­ грессирующему распространению Т . , т. е. р а з ­ витию легочной чахотки. Происхождение и н ф р а к л а в и к у л я р н ы х инфильтратов повидимому не в с е г д а б ы в а е т о д и н а к о в ы м . Н е т н и к а к о г о сомнения в том, что они могут возникать к а к с а м о с т о я т е л ь н ы й р е и н ф е к т , в е р о я т н о гемато­ г е н н о г о (по Ш т а р л и н г е р у — а э р о г е н н о г о ) п р о и с х о я с д е н и я ; с д р у г о й с т о р о н ы , н е л ь з я отри­ ц а т ь в о з м о я ш о с т и р а з в и т и я и х и з более с т а р ы х реинфектов, к-рые могут располагаться вблизи