* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

J7 ТУБЕРКУЛЕЗ 3» суды; в этом л е г к о у б е д и т ь с я в с л у ч а я х , к о г д а имеется г р у п п а тесно р а с п о л о ж е н н ы х , но н е слившихся б у г о р к о в ; в и х с л и в а ю щ и х с я п е р и ­ ферических з о н а х в с е г д а е с т ь с о с у д ы , н е р е д к о очень налитые к р о в ь ю ; то ж е п о к а з ы в а ю т и опыты с и н ъ е к ц и е й с о с у д о в . Все т о , что в ы ш е с к а з а н о о с т р о е н и и и р а з ­ витии т у б е р к у л о в , о т н о с и т с я к с а м о м у ч а с т о ­ му и можно с к а з а т ь т и п и ч н о м у в и д у б у г о р к о в , называемомуэпителиоидный б у г о р о к ; для него х а р а к т е р н ы к р а т к о в р е м е н н о с т ь и с л а ­ бая выраженность а л ь т е р а т и в н о й и э к с у д а т и в ной фаз, быстрое н а с т у п л е н и е и п р е о б л а д а н и е продуктивной ф а з ы в в и д е э п и т е л и о и д н о к л е т о ч ной г р а н у л е м ы . О д н а к о д а л е к о н е в с е г д а х о д развития б у г о р к а идет по э т о м у п у т и . В н е ­ которых с л у ч а я х п е р в а я а л ь т е р а т и в н а я ф а з а б ы ­ вает ч р е з в ы ч а й н о р е з к о в ы р а ж е н н о й и р а с т я ­ нутой, н а н е к - р о е в р е м я о с т а ю щ е й с я в п е р в о н а ­ чальном с о с т о я н и и без п р и с о е д и н е н и я с л е д у ю ­ щих ф а з , в ч а с т н о с т и без в с я к о г о н а м е к а н а продуктивные и з м е н е н и я . Т а к и е б у г о р к и о т ­ личаются т е м , что о н и н е в ы б у х а ю т в в и д е з е ­ рен, а п р е д с т а в л я ю т с я в в и д е м и л и а р н ы х ж е л ­ товато-серых п я т н ы ш е к . П о д м и к р о с к о п о м о н и оказываются м е л к и м и о ч а г а м и н е к р о з а т к а н и с кариорексисом я д е р , вкрапленными среди нормальной т к а н и ; то о б с т о я т е л ь с т в о , что з д е с ь дело идет о п е р в и ч н о м н е к р о з е т к а н и , а н е о вторичном т в о р о ж и с т о м н е к р о з е у ж е с ф о р м и ­ рованного б у г о р к а , д о к а з ы в а е т с я т е м , ч т о . н е ­ кроз в с е г д а р а в н о м е р н о з а х в а т ы в а е т в е с ь р а й о н CyicpKa без к а к о г о - л и б о н а м е к а н а п р о л и ф е ­ рацию н а п е р и ф е р и и е г о , и особенно т е м , ч т о в н е к р о т и ч е с к о й м а с с е , особенно п р и и м п р е г ­ нации п р е п а р а т а с е р е б р о м , х о р о ш о в и д н ы о ч е р ­ тания ткани данного органа. Такие н е к р о ­ т и ч е с к и е , или т о к с и ч е с к и е бугорки могут быть в б о л ь ш о м к о л и ч е с т в е р а с с е я ­ ны по в с е м о р г а н а м , ч т о х а р а к т е р н о д л я т о й формы общего м и л и а р н о г о Т . , к - р а я в ы д е л я ­ ется п о д н а з в а н и е м т у б . с е п с и с а ( с м . н и ж е ) . В д р у г и х с л у ч а я х наблюдается после альтера­ тивной фазы, к - р а я может быть ясной и л и мало заметной, выпотевание серозного и л и чаще серофибринозного эксудата с накоплением лимфоидных клеток и, реже, лейкоцитов. В таких э к с у д а т и в н ы х т у б е р к у л а х [см. о т д . т а б л . (ст. 35—36), р и с . 6 и о т д . т а б л . (ст. 19—20), р и с . 18], к к - р ы м о т н о с я т с я те т у б е р к у л ы , к - р ы е раньше назывались м е л к о к л е т о ч н ы м и, или л и м ф о и д н ы м и бугорками, в дальнейшем выявляется продуктивная ф а з а (см. о т д . т а б л . , р и с . 4); о д н а к о здесь о н а в ы р а ж а е т с я в образовании грануляционного вала характер­ ного с т р о е н и я ( э п и т е л и о и д н ы е к л е т к и , Л а н гансовы гиганты и п р . ) , о к р у ж а ю щ е г о р а й о н э к с у д а ц и и , п е р е х о д я щ и й п р и этом в т в о р о ж и ­ стый н е к р о з . Н а р я д у с э т и м и т р е м я т и п а м и бугорков могут наблюдаться и средние пере­ ходные т и п ы . П р и о к р а с к е с р е з о в н а т у б . п а ­ лочки п о с л е д н и е о б н а р у ж и в а ю т с я в особенно большом к о л и ч е с т в е в н е к р о т и ч е с к и х б у г о р ­ к а х , несколько меньше—в эксудативных ту­ беркулах. В эпителиоидных бугорках бацил обычно н е м н о г о . Л е ж а т п а л о ч к и к а к в н у т р и клеток, так и вне и х ; преимущественной л о к а ­ л и з а ц и и и х в г и г а н т с к и х к л е т к а х , о ч е м обычно упоминалось р а н ь ш е , не отмечается. И з вышеуказанного ясно, что т у б е р к у л , п р е д с т а в л я ю щ и й собой н а ч а л ь н о е и з м е н е н и е в месте в н е д р е н и я в т к а н ь т у б . п а л о ч к и , м о ж е т иметь разное строение и течение. В н е к - р ы х с л у ч а я х в нем п р е о б л а д а е т п р о д у к т и в н а я ф а з а , в других—процесс к а к бы застывает н а а л ь ­ теративной фазе (некроз ткани), в третьих— в процессе д о м и н и р у е т э к с у д а ц и я . П а т о г е н е ­ тическая основа такого разнообразия строения и течения бугорков не исчерпывается к а к о й н и б у д ь одной п р и ч и н о й . П р е ж д е в с е г о д о л ж н о быть отвергнуто могущее возникнуть предпо­ ложение о значении времени развития бугорка, т . е. т о , что в с в е ж е м б у г о р к е п р е о б л а д а ю т я в ­ л е н и я а л ь т е р а ц и и и э к с у д а ц и и , в более с т а р о м — продуктивные изменения. Н а основании при­ веденного выше описания р а з в и т и я бугорков я с н о , ч т о это н е т а к . К р о м е т о г о н а п р . в с л у ­ ч а я х о б щ е г о м и л и а р н о г о Т . л е г к о в и д е т ь , что, тот и л и и н о й т и п б у г о р к о в н е стоит в с в я з и с продолжительностью заболевания. В част­ н о с т и К о р т е в е г (Korteweg) у б е д и л с я , ч т о п р и совершенно одинаковом времени, отделяющем момент с м е р т и о т в с п ы ш к и о б щ е й м и л и а р и з а ц и и Т . , б у г о р к и в о д н и х с л у ч а я х н е с у т в себе ясное преобладание эксудативных проявлений, в других оказываются повсюду сплошь про­ дуктивными, эпителиоидными. Гораздо боль­ ш е е з н а ч е н и е , чем в о з р а с т б у г о р к а , имеет х а ­ р а к т е р м е с т а , п о ч в ы е г о р а з в и т и я , т . е. с т р о е ­ ние органа и т к а н и , в к - р ы х б у г о р к и развива­ ются. Н а п р . можно отметить, что иногда п р и одновременном наличии многих бугорков в п е ч е н и те и з н и х , к - р ы е о б р а з у ю т с я в м е ж у т о ч ­ н о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и , н е с у т все п р и з н а к и продуктивных, эпителиоидных бугорков, то­ гда к а к в тех, к-рые расположены внутри д о л е к , среди п а р е н х и м ы , п р е о б л а д а е т а л ь т е р а ­ ц и я в виде некроза паренхиматозных элемен­ тов. В л е г к и х в связи с особенностью и х строе­ н и я (порозность, тонкость альвеолярных пере­ городок, тонкостенность капиляров) очень л е г к о наступает э к с у д а ц и я . Б л а г о д а р я этому чистые продуктивные эпителиоидные бугорки в л е г к и х в с т р е ч а ю т с я с р а в н и т е л ь н о н е ч а с т о ; обыч­ но очень р а н о н а ч и н а е т с я э к с у д а ц и я в а л ь в е ­ олы и нередко бугорок оказывается не чем иным к а к группой альвеол, выполненных серознофибринозным эксудатом(милиарная туб. п н е в м о н и я ) ; по периферии такого очага в дальней­ шем могут развиваться продуктивные изме­ нения. Однако характер строения почвы дает л и ш ь нек-рый оттенок строению и течению бу­ г о р к а и н е я в л я е т с я р е ш а ю щ и м в этом с м ы с л е . Опять-таки в с л у ч а я х общей диссеминации при общем милиарном Т . легко видеть, что н а р я д у с нек-рой разницей в типе бугорков в з а в и с и м о с т и от о р г а н а в с е ж е м о ж е т н а б л ю ­ даться то тот то иной вариант строения, х а ­ рактерный д л я всех бугорков данного случая. В частности и в л е г к и х могут наблюдаться в разных случаях или продуктивные бугорки и л и эксудативные в виде очажков м и л и а р н о й п н е в м о н и и . З н а я , что б у г о р о к п р е д с т а в л я е т с о ­ бой в ы р а ж е н и е в о с п а л и т е л ь н о й р е а к ц и и , к а р ­ т и н а к о т о р о й в с е г д а -зависит о т с в о й с т в в о з ­ б у д и т е л я и от с в о й с т в р е а г и р у ю щ е г о н а в о з ­ будителя макроорганизма (см. Воспаление), л е г к о п о н я т ь , что э т о п р и л о ж и м о и п о о т н о ­ шению к бугорку. М ы с л ь о т о м , что г л а в н а я п р и ч и н а п р е о б л а ­ дания в бугорке или продуктивных или эксу­ дативных изменений лежит в свойствах возбу­ дителя, имеет своим источником эксперимен­ тальные исследования Баумгартена, Конгейма и д р . в к о н ц е 19 и н а ч а л е 20 в в . ; было у с т а н о в ­ л е н о , ч т о т у б . п а л о ч к а с а м а п о себе в ы з ы в а е т л и ш ь п р о д у к т и в н у ю р е а к ц и ю , а ее т о к с и н ы — а л ь т е р а ц и ю и э к с у д а ц и ю . П о э т о м у было п р е д *2