* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
61S ТОРАКОПЛАСТИКА 614 ступ к ребру осуществляется из разреза, к-рый ведется по биссектрисе угла между грудиноключичной мышцей и ключицей. Углубляясь в мягкие ткани, требуется по пути пересечь m. platysma, перевязать v. jugularis externa, пересечь m. omo-hyoideus, перевязать и пере резать аа. и vv. transversae colli и scapulae. Произвести фрепикоэкзерез, отсечь от ребра mm. / scalenus anticus и medius, обнажить и перерезать проходящий по краю по следней мышцы п. thoraк , calis longus для усиления ч коляиса легкого, вызвав этим паралич m. serrati antici, и наконец, взяв на Рис. 10. Разрез петлю a. subclavia и пле по Коффи. чевое сплетение и отод винув крючком край mm. trapezii и sealeni post., приступить к поднадкостничному удалению I ребра. Последнее иссекается на протяжении Зои у заднего края ложа подключичной артерии и у поперечного отростка ?> . Метод Коффи был видоизменен и дополнен советским хирургом Антелава, к-рый, выключив из операции пере резку п. tuoracalis longi, присоединил иредлоягенный в 1929 г. Лоуерсом (Lauwers) при удале нии I ребра широ кий внеплевральный апиколиз и прибавил резекI цию Пребра(рис. 12). Анат. иссле дованиями Анте лава было дока зано, что опера ция Коффи легче производитсяпри брахиморфном и мезоморфном ти пе верхней груд Рис. 11. Разрез по Коффи-Анте ной апертуры и боль лава: 1—п. phrenicus; 2—m. sca встречает lenus ant.; 3—плечевое сплете шие затруднения ние; 4—a. subclavia; 5—v. subcla удолихоморфных via; 6—ключица. (рис. 13), так как задний отдел I ребра у них прикрыт плечевым сплетением и почти невозможно изолировать подключичную артерию, к-рая вместе со спле тением должна быть перемещена кпереди и ме диально. Торакопластика при эмпиемах. Из пластических операций при эмпиеме наи более радикальной, но вместе с тем и более тя желой операцией является Т. по Шеде (рис. 14) (см. Плеврит). Метод по Шеде (внутриилевральная Т.) в положении больного на здоровом боку. Объемистым подковообразным разрезом, проникающим через все слои, очерчивают кожно-мышечный лоскут соответственно всему про тяжению эмпиемы. Его передняя вертикаль начинается с I V ребра, у нияенего края боль шой грудной мышцы, задняя—на уровне верх него края лопатки, нижняя горизонталь—. на X ребре по аксилярной линии. Отсепаровывается от ребер вся мускулатура, включая переднюю зубчатую мышцу. По освобождении кожно-мышечный лоскут вместе с лопаткой оттягивается крючками кверху при сильно отве денной и поднятой вверх руке. По остановке г кровотечения следует иоднадкостничная резек ция ребер на всем протяжении от X до I I . Сле дующим моментом является освобоягдеиио но вого, глубокого, лишенного ребер лоскута от шварт и мобилизация его. Для этой цели про никают в плевраль ную полость или рас ширив продольным разрезом по межреберью свищ или сра зу выкраивают лос кут через толщу межреберий и надкост ницы по краю пер вого кожно-мыга очно го лоскута, начиная сзади. По пути пере вязываются меяфеберные сосуды и пе ресекаются нервные стволы. Операция за вершается окончате Гис. 12. Удаление I ребра льным освобождени по Коффи-Антелава: 1—пле ем лоскута от шварт, чевое сплетение; 2—I ребро; туалетом раны и по з—-ключица; 4—культя пе реднего отдела I ребра. слойным подшивани ем узловатыми швами прилаживаемого к лег кому до полного соприкосновения мобилизо ванного второго и первого лоскута. В глубину раны но краю переднего и заднего вертикаль ного разреза вставляются резиновые дренажи. Асептическая повязка, поверх к-рой уклады- Рис. 13. Два крайних типа (а и б) верхней апер туры грудной клетки по Антелава. ваются косые и поперечные полосы липкого пластыря д л я фиксации грудной стенки. Р у к а прибинтовывается плотно к туловищу повяз кой Дозо. Некоторые авторы открывают плев ру и выкраивают лоскут, не производя поднадкостпичной резекции ребер или прибегая к ней частично, поскольку этого требует прюкиманне лоскута для уничтожения полости. Тяжесть обширной операции Шеде, исторически послу жившей прототипом последующих предложен ных методов Т., можно облегчить, производя ее в несколько приемов—этапами. Д л я лучшей мобилизации и придания большой пластич ности лоскуту Зудек предложил производить один из этих сеансов так ж е , как делают Бек и Краузе обширную резекцию лопатки; Гельферих применял Н-образный разрез в лежачем виде (I), иссекал ребра с надкостницей и уда лял всю толщу глубокого слоя стенки. Техника паравертебральной экс траплевральной торакопластики п р и э м п и е м а х . Т. при эмпиемах по мето ду Зауербруха производится также в один или несколько сеансов, как и при tbc легких. Необ ходимо лишь д л я более выгодного размещения гноя начинать операцию с верхней Т. Во избе жание инфекции раневой полости из свища прежде всего следует изолировать свищевое от•20