* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
361 ШШЕНЕКТОМИЯ 352 кнаружи. Хороший подход к сосудам селе зенки наряду с соответственным разрезом нуж но обеспечить еще и положением больного на операционном столе: валик высоко под пояс ницу облегчает доступ под диафрагму и поды мает в раиу сосудистую нояжу. Хорошая ане стезия (общий эФиюный наокоз или спинномоз говая анестезия и только у очень ослабленных больных местная) является непременным усло вием. Положение хирурга по от ношению к боль ному различно в зависимости от типа разреза и в разные моменты операции. Про дольные разрезы и разрез Лесена удобнее произво дить, находясь по правую сторону больного, косые разрезы—слева. Перевязку сосу дистой ножки хо рошо произво дить, стоя спра ва, только при подвижной и не Рис. 1, большой селезен ке, в противном случае, когда орган значитель но увеличен и сращен своим задним краем с брюшной стенкой, лучше стоять слева, тогда при мобилизации селезенки легче контролиро вать все время и спереди и сзади расширенные сосуды селезеночной ножки и дна желудка. Перевязка сосудистой ножки селезенки в слу чаях острых травм не представляет больших затруднений; когда дело идет о значительном кровотечении, нельзя заниматься общеприня тым отыскиванием сосудов в глубине малого •сальника после рассечения l i g . gastro-lienalis, скорее и проще обнажить ножку, отвернув кпе реди задний край селезенки (после разрыва lig. phrenico-lienalis); вместе с селезенкой оттяги вается и хвост поджелудочной железы, у верх него края к-рой и захватываются сосуды селе зенки. В случаях, когда селезенка значитель но увеличена, этот метод (предложен Ясенецким-Войновым) неуместен, т. к. потягивание за •селезенку кпереди и вправо может вызвать разрыв самого органа или расширенных вен. И в том и в другом случае получается обильное и трудно останавливаемое кровотечение. В слу чаях значительного увеличения селезенки, так же как и при наличии значительных сращений, идеалом является перевязка сосудов in situ. При хорошем доступе к селезеночным воротам •оттягивают передний край селезенки кнаружи (иногда лучше вывести нижний полюс большой селезенки в рану, что удается почти всегда легко вместе с селезеночным углом ободочной кишки) и приступают к вскрытию малого саль ника, пересекая между двумя лигатурами со суды lig. phrenico-colici и gastro-lienalis. В глубине под задним листком bursae omentalis видны возвышение поджелудочной железы и идущие кнутри от нее сосуды селезенки, к-рые и пересекаются после тщательной изоляции и перевязки их (рис. 2). Особенное внимание необходимо уделять ко ротким сосудам дна желудка и хвосту подже лудочной железы; попадание последнего в ли гатуру селезеночных сосудов сопровождается в послеоперационном периоде значительным и длительным повышением t° (некроз ткани поджелудочной железы). И все же в нек-рых слу чаях приходится предпочесть такую лигатуру en masse попыткам во чтобы то ни стало изо лировать сосуды и перевязать их отдельно; по следнее сопровождается при измененных со судах прорезыванием лигатур и повторным кровотечением, что вынуждает в конце-концов оставление клема a demeure (в крайнем случае вполне допустимый прием, как и при нефректомии—Фаерман). Короткие сосуды дна желуд ка должны быть перевязаны при рассечении желудочно-селезеночной связки и затем вновь проконтролированы при перевязке самой селе зеночной ножки, т. к. эти короткие сосуды от ходят как от основного ствола селезеночной артерии, так и от ветвей последней, почти из самого hilus&a селезенки. Особенно опасны кро вотечения из коротких сосудов дна желудка, когда большая селезенка с самого начала вы водится в рану своим верхним полюсом. После того как введенная вслепую в подреберье рука хирурга разъединит lig. phrenico-lienale, а ино гда и сращения с диафрагмой, селезенка, вне запно освобожденная от фиксации сверху, так порывисто выкатывается в рану, что незаметно рвутся короткие сосуды дна желудка, отходя щие от верхних ветвей селезеночной артерии непосредственно из верхней половины ворот селезенки. Это опасное осложнение вначале совсем не замечается хирургом, т. к. дно же лудка остается&в глубине под куполом диафраг мы; кровотечение обнаруживается только то гда, когда большая селезенка после кропотли вой, а иногда и очень длительной перевязки Рис. 2. Пути доступа к ножке селезенки. основных сосудов удаляется из операционного поля. Гораздо большая опасность грозит, ко гда завернувшаяся интима этих сосудов после разрыва совсем не дает кровотечения и хирург зашивает брюшную полость, не заметив ослож нения, а в послеоперационном периоде, когда кровяное давление восстанавливается или слу чайно повышается при кашлевом толчке или рвоте, б-ные гибнут от внезапного обильного кровотечения в свободную брюшную полость. Необходимо подчеркнуть, что это осложнение