* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

298 СЕРДЦЕ 2»4 гнозов у м е н ь ш а е т с я . П о д а н н ы м Гессе это вид­ но и з с л е д у ю щ и х ц и ф р . П о н а б л ю д е н и я м О б у х о в с к о й б о л ь н и ц ы з а 1903 — 1 0 г г . д и а г н о з был п о с т а в л е н в 4 8 % п о д т в е р ж д е н н ы х о п е р а ­ цией с л у ч а е в сердечного р а н е н и я , не постав­ лен в 2 4 % , заподозрено ранение С. в 2 8 % . З а 1911—18 г г . д и а г н о з б ы л п о с т а в л е н в 6 5 , 2 % , не п о с т а в л е н в 1 7 , 4 % , з а п о д о з р е н о р а н е н и е С . в 1 7 , 4 % . Ц е й д л е р (1911) с т о я л н а т о й т о ч к е зрения, что д и а г н о з р а н ы С. н е в о з м о ж е н и п о ­ этому н а д л е ж и т в с я к у ю р а н у г р у д н о й к л е т к и расширить. Современная х и р у р г и я ставит во­ прос иначе и в наст, в р е м я м ы о п е р и р у е м т о л ь ­ ко п р и и з в е с т н ы х п о к а з а н и я х , строго с л е д я з а совокупностью отдельных симптомов. В неяс­ ных с л у ч а я х операция считается показанной при п р и з н а к а х нарастающего внутреннего кро­ вотечения. Источник кровотечения д о л ж е н быть найден в т а к и х с л у ч а я х независимо от того, р а ­ нено л и С. и л и один и з д р у г и х о р г а н о в . Л е ч е н и е . Д о 1896 г . л е ч е н и е р а н С . б ы л о строго к о н с е р в а т и в н ы м и д а в а л о от 1 0 % до 1 5 % выздоровления (Fischer). В наст, в р е м я опера­ тивное вмешательство, дающее от 40% до 50% выздоровления, является методом выбора. Опе­ рация сердечного ш в а является сравнительно сложным вмешательством и требует хладно­ кровия со стороны х и р у р г а и безупречной асептики. Эта операция может быть произве­ дена только в благоустроенном больничном учреждении и опытной рукой. Плевра и пери­ кард относятся к наиболее чувствительным к инфекции тканям и не м а л а я часть б-ных, хоро­ шо п е р е н е с ш и х с а м у ю о п е р а ц и ю , гибнет от гнойного плеврита и перикардита. Х о т я в л и ­ тературе известен целый р я д случаев, опери­ рованных в самых неблагоприятных условиях ( W e n d e l , Tedesco), с л е д у е т в с е ж е с т р е м и т ь с я еперировать сердечные ранения л и ш ь в благо­ приятных условиях современной операцион­ ной. В условиях военного времени сердечный шов едва л и выполним н а Г П М . Сердечный шов в большинстве случаев производился под наркозом. Местная анестезия часто недоста­ точна. П р и хлороформном наркозе выздоровле­ ние п о л у ч е н о в 4 4 , 2 % , п р и э ф и р н о м наркозе—• в 53,3%, поэтому последний предпочтительнее. Для доступа к раненому сердцу предложено бесчисленное количеств© методов. Н а п р . одними итальянскими хирургами предложено свыше 20 м е т о д о в . В с е о п е р а т и в н ы е м е т о д ы должны б ы т ь р а з б и т ы н а 2 г р у п п ы : 1) т и п и ч н ы е м е т о д ы с образованием костно-мышечно-кожных или по к р а й н е й мере к о ж н о - м ы ш е ч н ы х л о с к у т о в (Fontan, Delorme, N i n n i , Rotter, Kocher и др.); 2) м е т о д ы и н д и в и д у а л ь н о г о р а с ш и р е н и я р а н ы по х о д у р а н е в о г о к а н а л а с р е з е к ц и е й одного или нескольких ребер д л я удобного доступа к сердцу (Цейдлер, Греков). Результаты гово­ рят за применение простого расширения. Бо­ лее с л о ж н ы е лоскутные способы д а в а л и 41,6% выздоровления, метод послойного расширения 46%. Послойный метод менее -травматичен. В 10% удалось ограничиться резекцией одного ребра, в 2 4 , 7 % — д в у х ребер. Метод послойного расширения имеет и то преимущество, что гарантирует от просмотра ранений соседних органов. Н а материале Гессе легкое было ра­ нено в 2 9 % . Одна п е р и к а р д и о т о м и я без в с к р ы ­ тия плевры, даже в случае ранения таковой, к сожалению неприменима из-за невозможно­ сти и с к л ю ч и т ь ранение д р у г и х органов (лег­ кое, диафрагма). С другой стороны, не вполне определенная диагностика р а н С. заставляет оперировать, расширяя первичную рану, дру­ гими словами, в громадном большинстве слу­ чаев—чрезплеврально и в этом наибольшая опасность данного вмешательства. С. н е л ь з я в ы т я г и в а т ь в р а н у . З а х в а т ы в а н и е С. инстру­ ментами недопустимо. Если возможно, следует н а л о ж и т ь сердечный ш о в н а несмещенном С. (in situ). Необходимо оперировать возможно бескровно. Наиболее сильное кровотечение наб­ людается из раненых предсердий. Меньше все­ го кровоточит левый желудочек. Д л я обескров­ л и в а н и я С. рекомендуется временное з а ж а т и е полых вен у места впадения в правое предсер­ д и е (Rehn, Hacker, L a w e n , Sievers, Carrel). Т а к о й п р и е м п е р е н о с и т с я 9—10 м и н . З а у е р б р у х (Sauerbruch) р е к о м е н д у е т з а ж а т и е п р а в о г о пред­ сердия. Если операция происходит с примене­ нием аппарата повышенного давления, то ре­ комендуется в момент накладывания ш в а пре­ кратить пневмопрессию. Тогда легкое спадает­ ся и принимает большее количество крови. Накладывание сердечного ш в а следует произ­ водить в наиболее удобный д л я этого момент. Узловатому шелковому ш в у следует отдать предпочтение. У ш к о С. м о ж е т быть в случае ранения с успехом перевязано. Наиболее не­ приятное осложнение — прорезывание швов, особенно опасное у алкоголиков с перерожде­ нием сердечной мышцы. Ш в ы следует затяги­ вать осторожно и не слишком крепко. В случае прорезывания швов необходимо проводить ш в ы п о д а л ь ш е от к р а я р а н ы и г л у б ж е . И н о г д а может выручить матрасный шов. П р и неудаче следует пользоваться свободной пересадкой ж и р а , ф а с ц и и , м ы ш ц ы (Lawen и Juracz) и п е ­ р и к а р д о м . П р и остановке С. рекомендуется массаж С. П р и применении этого приема наб­ людался полный эффект в 9,5%, частичный в 16,6%, временный в 24% и полная неудача в 5 0 % (Джанелидзе). Следует не забывать об искусственном дыхании. Нек-рые авторы поль­ зовались интракардиальным введением соле­ в о г о р а с т в о р а , н о в 10 о п у б л и к о в а н н ы х с л у ­ ч а я х этот прием успеха не и м е л . Б о л ь ш о е бу­ дущее имеет метод переливания крови п р и ра­ нениях С. К сожалению оно несмотря на огром­ ное распространение этого метода вообще до сих п о р применялось в исключительных слу­ чаях. Здесь возможно воспользоваться обрат­ ным вливанием излившейся в перикард и плев­ ру крови и л и переливанием крови одним из обычных способов. П о с л е з а ш и в а н и я р а н ы С. следует наглухо зашить перикард и плевру. Гладкое течение р а н наблюдалось только в 9,5%. Обычно наблюдались осложнения. В 54% наступило осложнение инфекцией плевры и п е р и к а р д а . И з 299 с м е р т н ы х с л у ч а е в в 62 о т ­ м е ч е н а с м е р т ь н а о п е р а ц и о н н о м с т о л е (20,7 % ) . В т е ч е н и е п е р в ы х с у т о к п о г и б л о 79 с л . ( 2 6 , 4 % ) , в течение первой недели—92 с л . (30,8%), вто­ рой недели—31 сл. (10,4%), третьей недели— 3 0 с л . ( 1 0 , 1 % ) . П р и ч и н а с м е р т и в 299 с л . с л е ­ д у ю щ а я : кровопотеря и шок—150 сл. (50,2%), вторичное кровотечение—6 сл. (2%), гнойный плеврит и перикардит—40,5% (Джанелидзе). П р е д с к а з а н и е зависит и от возраста б-ных: до 20 л е т 5 6 % в ы з д о р о в л е н и я , о т 20 д о 40 л е т — 4 5 % и о т 4 0 д о 60 л е т — 3 2 % . Ж е н щ и н ы л у ч ш е переносят сердечные ранения. Смертность сре­ ди ж е н щ и н 50,8%, среди мужчин 54,7%. Чем больше р а н а С., тем х у ж е прогноз. Р а н ы до 2 см д а ю т 4 5 , 6 % , р а н ы б о л ь ш е 2 см т о л ь к о 26,6% выздоровления. В случаях, где рана до-