* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

249 СЕРДЦЕ 250 вых явлений с в я з а н а с деятельностью кла­ панного аппарата и состоянием отверстий С , места д л я в ы с л у ш и в а н и я в ы б р а н ы п р и м е н и ­ тельно к близости этих образований к груд­ ной клетке, см. т а к ж е т а б л и ц у . Таблица Место выслушивания Valv. bicuspi- Место сердеч­ ного толчка dalis Фирордта. | ^ л о Т е н и Г Край замыкания кла­ пана против I I I левого реберного х р я щ а Грудинный конец I I I левого межреберного пространства до V пра­ вого реберного х р я щ а Н а расстоянии прибли­ зительно I V 2 см от пе­ редней грудной клет­ к и , позади прикрепле­ н и я I I I левого ребер­ ного х р я щ а к грудине; часто бывают измене­ н и я положения Н а высоте I I I межре­ берного пространства, кзади, к н и з у и вправо от ostium pulmonalis, приблизительно на 4 см позади грудины Valv. tricus pidalis V — V I ребер­ ный х р я щ и прилегающая часть груди­ ны I I левое меж­ реберное про­ странство око­ ло самой гру­ дины Клапаны ле­ гочной арте­ рии Клапаны аорты II правое межреберное пространство около груди­ ны Легочная артерия и правое предсердно-желу­ дочковое отверстие (трехстворка) выслушива­ ются на местах анат. и х проекции (второе левое межреберье и н и ж н я я часть грудины), левое ж е предсердно-желудочковое отверстие (двустворка) и аорта в ы с л у ш и в а ю т с я в д р у г и х точ­ ках. Вследствие невозможности из-за близости проекционных точек разграничить звуковые •явления соседних отверстий, а о р т а в ы с л у ш и ­ вается во I I правом межреберьи (или на самой грудине у angulus L u d o v i c i ) , а д в у с т в о р к а — в области верхушечного толчка, т. к. сюда по току крови хорошо проводятся звуковые явле­ ния. И з этого п р а в и л а вытекает, что п р и из­ вращенном токе крови наиболее выгодными д л я выслушивания могут оказаться другие места. Т а к напр. ш у м , обусловленный обратным за­ теканием крови из аорты в левый желудочек •(при н е д о с т а т о ч н о с т и а о р т а л ь н ы х к л а п а н о в ) , •будет р а с п р о с т р а н я т ь с я в н и з п о г р у д и н е и д а ж е несколько влево от нее; ш у м ж е с у ж е н и я у с т ь я ^ о р т ы , наоборот, будет проводиться вверх по грудине и хорошо выслушиваться на шее (над каротидами) и сзади у позвоночника. Д л я по­ нимания механизма распространения шумов н у ж н о еще иметь в виду, что прилегание к груд­ ной клетке гипертрофированных или расширен­ н ы х отделов С. влияет н а звукопроводность: при увеличении левого предсердия и прилега­ н и и его у ш к а к месту прикрепления к гру­ д и н е I I I р е б р а (в с в я з и с м и т р а л ь н ы м и п о р о ­ ками) именно здесь лучше всего с л ы ш н ы ш у м ы ; это и есть т. н. 5-я точка Н а у н и н а (Naunyn), т . е. место анат. п р о е к ц и и м и т р а л ь н о г о к л а п а ­ на; К у р ш м а н заметил, что в начальном стадии недостаточности д в у е т в о р к и ш у м наиболее от­ четливо с л ы ш е н и м е н н о в 5-й т о ч к е , в д а л ь ­ нейшем же (при гипертрофии левого желудочка) он ясней у верхушки С : при значительной ги­ пертрофии левого желудочка ш у м хорошо слы­ ш е н и по направлению к подмышечной л и н и и . Н о р м а л ь н ы е т о н ы . Н а к а ж д о й точ­ к е в норме в ы с л у ш и в а е т с я д в а тона (1-й и 2-й): между ними заключена систолическая фаза ж е л у д о ч к о в ; м е ж д у 2-м и п о с л е д у ю щ и м 1-м— диастолическая фаза. Благодаря большей дли­ не диастолы и разнице в х а р а к т е р е тонов п р и средней частоте сердечных сокращений и нор­ м а л ь н о м р и т м е о т л и ч и е 1-го т о н а о т 2 - г о н е представляет трудностей. П р и аритмии и тахи­ кардии возникают затруднения, которые стара­ ются устранить, сопоставляя момент возник­ новения тона л у ч ш е всего с ощупыванием толчка (1-й тон совпадает с толчком) и л и с пульсацией сонной артерии (которая несколько з а п а з д ы в а е т п о о т н о ш е н и ю к 1-му т о н у : н а 0,1 с е к . ) ; с р а в н и в а т ь с п у л ь с о м л у ч е в о й а р т е ­ р и и н е л ь з я ( з а п а з д ы в а н и е н а 0,15—0,24 с е к . ) . П е р в ы й тон благодаря своей сложности (см. выше—физиология) более продолжителен и допускает значительные колебания в своем х а ­ р а к т е р е , 2-й (исключительно к л а п а н н ы й ) т о н выше, короче и колеблется лишь в отношении силы звучания. Вследствие того, что основной с о с т а в н о й ч а с т ь ю 1-го т о н а я в л я е т с я ( т а к ж е , к а к и д л я 2-го) з в у ч а н и е , с в я з а н н о е с з а к р ы ­ тием клапанов (створчатых), сила тонов бу­ дет р а з л и ч н а н а р а з л и ч н ы х местах выслуши­ в а н и я (местные и проведенные тоны). Т . о. первые тоны громче у верхушки и внизу гру­ дины: - l (трохей); вторые—громче у осно­ вания: (ямб). Фирордт особым приемом измерил силу тонов, причем у здоровых лю­ дей тоны по силе располагаются следующим о б р а з о м : 1) 1-й т о н у в е р х у ш к и ( с а м ы й с и л ь ­ н ы й ) , 2 ) 2 - й н а л е г о ч н о й а р т е р и и , 3) 1-й н а т р е х с т в о р к е , 4) 2 - й н а а о р т е , 5) 2 - й у в е р х у ш ­ к и , 6) 2 - й н а т р е х с т в о р к е , 7) 1-й н а д л е г о ч н о й а р т е р и е й и 8) 1-й н а д а о р т о й ( с а м ы й с л а б ы й — в 3 р а з а с л а б е е 1-го у в е р х у ш к и , и н о г д а с о в с е м отсутствует). Автор указывает кроме того, что 2-й т о н а о р т а л ь н ы й в ы с л у ш и в а е т с я н а б о л ь ш е м пространстве (проводится), 2-й т о н л е г о ч н о й артерии слышен н а более ограниченном про­ т я ж е н и и . Возраст имеет значение в том отно­ шении, что у молодых субъектов (из-за боль­ шей близости к грудной кретке легочной арте­ р и и , ч е м аорты) 2-й т о н н а легочной а р т е р и и г р о м ч е , ч е м 2-й т о н а о р т ы (см. вьппе). У более п о ж и л ы х субъектов (с у п л о т н е н и е м к л а п а н о в аорты) имеются обратные отношения. У но­ ворожденных, измеряя по своему методу, Фи­ рордт находил тоны, иногда равные по си­ ле тонам у взрослых, чаще ж е более слабые (в п о к о е ) . У детей с т о н к о й и п л о с к о й г р у д н о й клеткой тоны громче, чем у взрослых. Фазы дыхания изменяют звучность тонов (покрыва­ н и е С. л е г к и м ) : л у ч ш е всего в ы с л у ш и в а т ь н а высоте выдоха. Всегда необходимо аускультировать и в вертикальном и в горизонтальном положении, так к а к при этом изменяются к а к нормальные з в у к и (тоны), т а к и патологиче­ ские (шумы); последние иногда слышны и л и только в горизонтальном положении (прёсистолический шум) или в вертикальном (диастолический ш у м на аорте). В горизонталь­ ном положении, особенно у субъектов с под­ вижным С , тоны слышны хуже, иногда на ме­ сте б ы в ш е г о т о н а п о я в л я е т с я ш у м . О с л а б л е ­ ние и л и усиление всех тонов происходит п р и условиях, указанных в отношении сердечного толчка (см. выше). Сила сердечного сокраще­ н и я , resp. б ы с т р о т а н а р а с т а н и я в н у т р и ж е л у ­ дочкового и артериального давления, играет существенную роль: усиление тонов п р и мус­ кульном напряжении или нервном возбужде­ нии. Фирордт у одного эпилептика во вреw