* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

247 СЕРДЦЕ 248 этим заметна (особенно н а высоте вдоха) пульг с а ц и я в подложечной области (pulsatio epigastriса), свойственная гипертрофированному право­ му желудочку (митральные или врожденные п о р о к и , эмфизема л е г к и х ) . Смещение всего С. ниже реберной дуги (разлитая пульсация) мо­ жет иметь место п р и массивном р а к е левого легкого (Зеленин). О т р и ц а т е л ь н ы й т о л ч о к , т. е. систолическое втяжение вместо выпячивания, получается п р и сращениях у основания С , не позволяющих ему во время систолы сместиться вниз, и при сморщивании левого легкого и сращении пле­ вральных листков по переднему краю верхней доли, вследствие чего легкое не заполняет про­ странства, образующегося между грудной клет­ к о й и С. п р и систолическом его с м е щ е н и и . — Более значительные втягивания грудной клет­ ки наблюдаются при слипчивом медиастиноперикардите и при недостаточности трехствор­ чатого клапана: в последнем случае западение получается вследствие быстрого опорожнения переполненного кровью и увеличенного право­ го ж е л у д о ч к а . — О ч е н ь редко заметен на-глаз (чаще ощупывается) двойной толчок: добавоч­ н а я волна, к а к это показывает запись верхушеч­ н о г о т о л ч к а ( с м . Бисистолия), соответствует сокращению предсердий. Феномен наблюдается при резком расслаблении гипертрофированного левого желудочка (миодегенерация при хрони­ ческом гломерулонефрите и недостаточности аортальных клапанов). 2) В о в т о р о м л е в о м м е ж р е б е р ь и у и с т о щ е н ­ ных субъектов с ослаблением сосудистого то­ нуса (например после кровотечений) иногда з а м е т н а п у л ь с а ц и я л е г о ч н о й а р т е р и и . 3) С п р а ­ ва от грудины и л и над самой грудиной (при ее р а з р у ш е н и и ) о п р е д е л я е т с я пульсирующая (чаще лишь наощупь) опухоль — аневризма а о р т ы . 4) В и д и м а я п у л ь с а ц и я а р т с р и й (каротид, плечевой, иногда и лучевой, бедренной и др.) чаще наблюдается п р и недо­ статочности аортальных клапанов (пляска ар­ терий), но встречается и п р и нарушении со­ судистого тонуса (болезнь Базедова, лихора­ дочное состояние), а т а к ж е п р и распространен­ ном артериосклерозе (заметно пульсаторное смещение извитого сосуда). П р и атероматозе аорты подключичная а р т е р и я получает более сильный удар кровяной волны и заметно пуль­ сирует в Моренгеймовой ямке (симптом Т р у н е ч е к а ) . 5) П р и о с м о т р е в е н р а з в и т а я с е т ь их на передней поверхности грудной клетки указывает на затруднение кровообращения в средостении (опухоль, аневризма аорты), что вместе с с и н ю ш н ы м о к р а ш и в а н и е м и оте­ ком л и ц а и верхних конечностей входит в со­ став медиастинального синдрома. Набухание вен шеи (особенно заметное п р и разговоре и кашле) признак их переполнения. П р и даль­ нейшем росте венозного давления, особенно ж е при изменении динамики предсердий, легко определяется пульсация вен в виде двух срав­ нительно невысоких волн (отрицательный вен­ ный пульс) или ж е в виде одной довольно вы­ сокой волны, напоминающей пульсацию сон­ ной артерии (положительный желудочковый венный пульс п р и недостаточности трехствор­ ч а т о г о к л а п а н а ) . 6) Д л я и з у ч е н и я к а п и л я р н о го (прекапилярного) п у л ь с а (ритмическое по­ краснение и побледнение кожи) пользуются или искусственно вызванной гиперемией ко­ ж и лба, или следят за окраской несколько при­ ж а т ы х ногтевого л о ж а или слизистой губы. К а п и л я р н ы й пульс (феномен Квинке) наблю­ дается при недостаточности клапанов аорты и н а р у ш е н и я х сосудистого тонуса (б-нь Ба­ зедова, лихорадка). е) О б щ и й , о с м о т р б-ного, наблюдение за его поведением позволяет ориентироваться в общем состоянии: вынужденное сидячее по­ ложение (ортопное), одышка с участием крыльев носа и к а ш е л ь . п р и невозможности произнести короткую фразу — типичное дыхание ЧейнС т о к с а ( с м . Одышка), характерный вид скован­ ного б-ного п р и приступе грудной ж а б ы — в с е эти г р о з н ы е к а р т и н ы в е с ь м а о т л и ч н ы от ш у м ­ ного поведения невротика, подчеркивающего несущественные детали своих ощущений. I I . О щ у п ы в а н и е (см.Пальпация). Ощу­ пывание подкрепляет и углубляет данные, по­ лученные осмотром, и всегда применяется ря­ д о м с п о с л е д н и м . 1) Н е з н а ч и т е л ь н ы е о т е к и н а голенях и пояснице могут просмотреться и легко определяются при надавливании паль­ цем (ямочка); надавливать н у ж н о сильно, не считаясь с нек-рой болезненностью. Наоборот п р и о ж и р е н и и и эндокринопатиях (дистиреоз) в и д и м а я на-глаз «отечность», «припухлость», дает своеобразное ощущение тестоватости (пастозности) н а о щ у п ь , не оставляя после надав­ л и в а н и я я м к и . 2) С е р д е ч н ы й т о л ч о к , н е в и ­ димый на-глаз, может прощупываться, при­ чем п р и пальпировании определяют высоту, ширину и силу толчка. Быстрота нарастания давления внутри левого желудочка способ­ ствует более высокому толчку. П р и гипертро­ фии правого желудочка толчок может прощу­ п ы в а т ь с я почти н а всем п р о т я ж е н и и от соска до г р у д и н ы , а т а к ж е в подложечной области, сзади мечевидного отростка. Сила толчка про­ порциональна (при прочих равных условиях) силе сердечного сокращения. Об экстракар­ диальных факторах, влияющих на толчок, см. выше осмотр. П р и аневризме С. имеется рез­ кое несоответствие м е ж д у силой «толчка» (про­ изводимого аневризмой) и наполнением арте­ р и й (пульсом), т. к . л е в ы й ж е л у д о ч е к в дей­ с т в и т е л ь н о с т и с о к р а щ а е т с я с л а б о . 3) С о т р я ­ сение грудной клетки в области С , определяе­ мое п р и л о ж е н н о й л а д о н ь ю , воспринимается или в виде коротких толчков, соответственно усиленным тонам сердца (см. ниже), и л и дает ощущение более продолжительного царапа­ н и я , напоминающего то ощущение, к-рое по­ лучается, если гладить мурлыкающую кошку: к о ш а ч ь е м у р л ы к а н ь е (fremissement cataire К о р визара). Оно получается при пороках клапа­ нов, когда образуются низкие пат. звуки (ма­ лой частоты). III. П е р к у с с и я с е р д ц а см. Пер­ куссия. Л у ч ш е всего перкутировать пальцем о палец, по методу Плеша, в межреберных про­ странствах, т. к . п р и этом помимо определе­ ния качества звука (притупление) получают и осязательные ощущения (резистентность). Наи­ более х а р а к т е р н ы картины п р и сужении левого предсердно-желудочкового отверстия (смеще­ ние тупости в в е р х з а счет у в е л и ч е н и я л е в о г о предсердия) и треугольная форма при скопле­ нии жидкости в полости перикарда. Перкутор­ ные данные при аортальных пороках, при не­ достаточности двустворки и поражениях мио­ к а р д а дают иногда сходные картины, особенно в стадии значительного нарушения циркуля­ ции (декомпенсации). IV. В ы с л у ш и в а н и е С. (см. Аускультация). В виду того, что ббльшая часть звуко-