* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

СЕРДЦЕ психоневрозов. Н у ж н о вообще иметь в в и д у , что п р и о р г а н и ч е с к и х п о р а ж е н и я х С. б-ные лишь в качестве исключения ж а л у ю т с я на са­ мо С , а о б ы ч н о с т р а д а ю т о т п о с л е д с т в и й р а с ­ стройства ц и р к у л я ц и и : бессонницы, т я ж е с т и и болезненного н а п р я ж е н и я в области печени, нарушений функций жел.-киш. тракта, астмы, о т е к о в и т . п . ( с м . Пороки сердца, симптомато­ логия расстройства циркуляции). О б ъ е к т и в н о е и с с л е д о в а н и е . При объективном исследовании нужно иметь в виду, что п о р а ж е н и е С. не т о л ь к о в с м ы с л е его ф н к ц . с о с т о я н и я , н о и в с м ы с л е а н а т . д е ­ фектов (пороки) не м о ж е т быть в п о л н е о х а р а к ­ теризовано без и з у ч е н и я я в л е н и й , происходя­ щих в сосудистом русле; равным образом и па­ тология сосудов может быть полностью оце­ нена л и ш ь в сопоставлении с процессами, р а ­ з ы г р ы в а ю щ и м и с я в самом С. Т а к и м о б р а з о м ббльшая часть феноменов, получаемых при ис­ следовании сосудов, используется д л я х а р а к ­ теристики деятельности сердца и л и ш ь мень­ шая определяет анат. и фнкц. состояние са­ мих сосудов. К р о м е того нек-рые современные методики позволяют оценить различные . сто­ роны всей динамики кровообращения. А. П р о с т е й ш и е м е т о д ы . I. О с ­ м о т р , а) Ц в е т к о ж и имеет известное значение, особенно в сопоставлении с осталь­ ными н а х о д к а м и . Ц и а н о з к а к последствие рас­ с т р о й с т в а ц и р к у л я ц и и и аноксемии (см.) т к а ­ ней ч а щ е особенно в ы р а ж е н н а п а л ь ц а х р у к и ног (акроцианоз), на кончике носа, губах и слизистой полости рта. Чрезвычайно типична для сужения левого предсердно-желудочкового о т в е р с т и я (stenosis m i t r a l i s ) с в о е о б р а з н а я с и ­ невато-розовая окраска щек (митральные ще­ ки). К р а й н и е степени более разлитого цианоза наблюдаются при врожденных пороках сердца. Цианоз как правило усиливается при физ. на­ пряжении. Если синюха характерна для ми­ тральных пороков, то при поражении аорталь­ ных клапанов наблюдается особая (аорталь­ ная) бледность к о ж н ы х покровов. Своеобраз­ ный цвет кофе с молоком имеет иногда к о ж а у б-ных с з а т я ж н ы м септическим эндокарди­ том (endocarditis lenta). Ж е л т у ш н а я и л и субиктеричная окраска к о ж и и склер встречается при значительном набухании печени. б) О т е к , в о д я н к а (oedema, anasarca) подкожной клетчатки легко определяется наглаз л и ш ь при значительном развитии (опуха­ ние голеней, с и л ь н о у в е л и ч е н н а я м о ш о н к а ) , в начале же нарушения циркуляции требуется пальпация или даже (при скрытых отеках) применение особых приемов (см. н и ж е ) . Я в ­ ляясь гл. обр. выражением расстройства гемо­ д и н а м и к и ( с м . Отек), сердечные отеки распо­ лагаются по закону тяжести: у ходячих б-ных на л о д ы ж к а х , у л е ж а ч и х — н а поверхности, со­ прикасающейся с постелью. Опухание лица, столь характерное д л я почечных страданий и отечной болезни (см.), встречается у сердечных б-ных (и то не с и м м е т р и ч н о ) л и ш ь п р и н и з к о м положении головы. П р и длительном расстрой­ стве ц и р к у л я ц и и отеки могут не п о д ч и н я т ь с я закону тяжести. При скоплении трансудата в полости живота живот имеет своеобразную форму (живот лягушки) и значительно уве­ л и ч е н в р а з м е р а х . Д л я о т л и ч и я от м е т е о р и з ­ ма, опухолей ж и в о т а и др. требуются пальпа­ ция и перкуссия. Следует помнить, что при ас­ ците иного п р о и с х о ж д е н и я (например п р и цирозе печени) вследствие п р и ж а т и я подвздош­ 248 ных вен может наступить значительный отек ног, который наблюдается и при местных нару­ шениях циркуляции (варикозное расширение вен голени, тромбофлебиты и пр.), распола­ гаясь обычно неравномерно на той и другой ноге. По условиям гемодинамики отеки уже довольно рано появляются при митральных пороках и миокардиальных поражениях и на­ ступают лишь в финальных стадиях аорталь­ ных пороков. в) И м е е т и з в е с т н о е з н а ч е н и е н а х о ж д е н и е п р и о с м о т р е к о н е ч н о с т е й барабанных пальцев (см.), т . к . они нередко встречаются при врожденных пороках и затяжном эндокардите.—г) С е р ­ д е ч н ы м г о р б о м называется ограничен­ ное выпячивание в области С , встречающееся при значительной гипертрофии С , развившей­ ся в детстве (напр. п р и в р о ж д е н н ы х пороках). Его не следует смешивать с деформацией груд­ н о й к л е т к и у т я ж е л ы х р а х и т и к о в , д) Н а б л ю ­ д е н и я з а п у л ь с а т о р н ы м и д в и ж е н и я м и . 1) С е р ­ д е ч н ы й т о л ч о к . Разлитой сердечный толчок встречается у истощенных субъектов п р и з н а ч и т е л ь н о й г и п е р т р о ф и и С. П р и з н а ч и ­ тельном развитии подкожного жирового слоя, п р и о т е к е (anasarca), п р и п р и к р ы в а н и и С. э м физематозно расширенным легким, а также на высоте глубокого вдоха, при скоплении жид­ кости или воздуха в полости сердечной сороч­ ки, при ослаблении сердечной деятельности толчок не виден и даже не прощупывается (см. н и ж е ) . Наоборот, п р и исхудании, при сморщивании левого легкого, при давлении на С. р а с т у щ е й с з а д и н е г о о п у х о л ь ю , г и п е р т р о ­ фии С , психическом возбуждении и физ. на­ пряжении толчок виден лучше. Средний попе­ р е ч н и к т о л ч к а — 1 / — 2 см. С е р д е ч н ы й т о л ч о к смещается вместе со смещением всего С : п р и п о л о ж е н и и н а л е в о м б о к у в с р е д н е м н а 3—5 см, а у л и ц с п о д в и ж н ы м с е р д ц е м (cor m o b i l e — при малом сердце и широкой грудной клетке, при быстром исхудании, при артериосклеротическом удлинении аорты) может передвигаться до средней аксилярной линии; при положении н а п р а в о м б о к у — в с е г о н а 1—V-f см; п р и д е к ­ строкардии толчок о б н а р у ж и в а е т с я в соответ­ ствующем месте с п р а в а . П р и с к о п л е н и и жид¬ -кости в полости плевры толчок передвигается вместе со всем сердцем в п р о т и в о п о л о ж н у ю сто­ рону, а при рубцующемся легком—в сторону, одноименную с местоположением пат. процесса. Р а с п о л а г а я с ь н а д и а ф р а г м е , С. в с в я з и с высо­ т о й ее с т о я н и я и з м е н я е т н а п р а в л е н и е своей оси, что сказывает ся и н а месте о б н а р у ж е н и я толчка (наиболее частая причина ошибок при суждении о величине С ) . В связи с этим у асте­ ников толчок определяется ближе к средней линии, у гиперстеников, а также при скопле­ нии жидкости в полости живота, при опухолях, беременности, метеоризме толчок передвигается к сосковой линии или даже заходит за нее. То ж е и м е е т с я и в р а н н е м д е т с к о м в о з р а с т е (5—8 л е т ) б л а г о д а р я б о л е е п о п е р е ч н о м у п о л о ж е н и ю С. П р и расширении и гипертрофии (эксцентриче­ ской) С , гл. обр. левого желудочка (при не­ достаточности аортальных клапанов), толчок с м е щ а е т с я в л е в о и в н и з (в V I и л и V I I м е ж р е берье, доходя до передней или средней подкрыльцовой линии); при гипертрофии (концен­ трической) левого ж е л у д о ч к а (стеноз аорты, артериальная гипертония) толчок смещается влево, не опускаясь ниже нормы. П р и гипер­ трофии правого желудочка также наблюдается нек-рое передвижение толчка влево; наряду с х а 5