* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
49 РИНОПЛАСТИКА могательный метод для закрытия небольших дефектов или для образования лоскутов взамен слизистой при тотальной или субтотальной Р . Заслуживает внимания новое предложение Иозефа брать лоскут с боковой половины щеки; этот метод употребляется как при небольших дефектах носа, так и при тотальной риноплас тике (примером бокового лоскута щеки могут служить рис. 76, 77 и 78). Опыт показал, что слизистая оболочка носа вполне может быть заменена кожей, по крайней мере в отношении защиты от сморщивания внутренних гранули рующих поверхностей. Самым удобным спо собом замещения кожей недостающей слизис той служит завертывание внутрь лоскутов из окружающей дефект б. или м. здоровой кожи; плотные и атрофические рубцы служат проти вопоказанием. При дефекте нижней части носа слизистая может быть отпрепарирована сверху и с боков (рис. 69 и 70, метод Барденгейера). При полном дефекте с широким носовым отверстием кожа может быть взята со щек в виде двух длин ных лоскутов в области носо-губных складок (рис. 79 и 80, метод I I ) или одним узким лоску том со лба и другим с носо-губной складки (рис. 81 и 82, метод I I I ) . Сверху дефект может быть закрыт одномоментным лоскутом с руки или со лба. Внутренние лоскуты переверты ваются внутрь кожей и сшиваются в вертикаль ном положении. Щечные лоскуты с носо-губной складки могут быть помещены основанием с боков дефекта, повернуты внутрь и сшиты в горизонтальном положении; сверху дефект сли зистой закрывается еще повернутыми корот кими лоскутами. Сверху дефект закрывается лоскутом со лба (рис. 80—86 показывают по следовательные моменты случая полной Р . ) . Лобный лоскут для замены слизистой приме нялся еще Диффенбахом, Пироговым и Лангенбеком, как о том свидетельствует Шимановский (1856). Кюстер и Израель брали для этой цели лоскут с руки и покрывали лоскутом со лба. Кроме вышеописанных лоскутов на нож ке для закрытия внутренней поверхности носа кожей применяется также свободная пересадка кожи (см. ниже). Несмотря на существование многочисленных способов образования скелета носа, предло женных многими авторами, не решен еще воп рос, как наиболее целесообразно строить осно ву носа, путем ли образования остова профи л я или образования крышеобразного остова, опирающегося на боковые края грушевидного отверстия. Иозеф предлагает образовывать ос тов профиля путем предварительной или по следующей пересадки полоски кости под кожу на протяжении спинки носа, к-рая поддержи вается подпоркой в виде кожно-костной пере городки.—При тотальной ринопластике вновь образованный нос редко имеет сразу красивую правильную форму, обычно форма носа после заживления первоначально наложенных тка ней представляется далеко не совершенной и требует дальнейших поправок.. Важно только образовать хорошую опору для носа и иметь достаточно тканей (иногда даже с избытком) для образования и оформления отдельных ча стей носа. Сюда относится укорочение выдаю щегося кончика носа, устранение сплющения нижней части носа, исправление асимметрии крыльев, образование или расширение носовых ходов и пр. Кроме того исправлению могут подлежать частичные дефекты носа врожден ные и приобретенные в результате поврежде ний или образовавшиеся в результате дальней шего сморщивания и деформации носа послене вполне удачной Р . Наиболее типичные способы поправок. Д л я устранения уплощения кончика носа может быть использована ножка лобного лоскута, по вернутая со лба под углом в 180° и вшитая в. срединный разрез спинки носа. Д л я удлинения& кончика носа можно воспользоваться способом Диффенбаха с передвиженйем треугольноголоскута со спинки носа с основанием у конца носа вниз так, чтобы после сшивания остав шегося от сдвигания дефекта получилась фи гура перевернутого V (рис. 87 и 88). Для оформ ления крыльев на боковой поверхности носа,, на месте нормальной складки, отделяющей крыло от треугольного хряща, делается дуго образный разрез через кожу и подкожную» клетчатку; к р а я разреза отслаиваются и изпод них вырезают небольшие лоскуты жиро вой ткани, чтобы вызвать западение крыльев (рис. 89—90). Резко суженные носовые отвер стия расширяются по следующему принципу: по краям отверстия образуются небольшиетреугольные лоскуты, обращенные основанием к перегородке и крылу, из-под них иссекает ся достаточное количество жира или рубцовой ткани, чтобы сделать отверстия вполне п р о ходимыми, а затем лоскуты подвертываются внутрь, чтобы покрыть обнаженные поверхно сти. Д л я расширения ноздри удобен такженебольшой треугольный лоскут из носо-губной: складки с основанием на месте прикрепления крыла; после рассечения крыла у основания с внутренней стороны (рис. 93) треугольный лоскут заворачивается внутрь. Д л я образова ния носовых ходов в носовой ход после р а с сечения и удаления излишних тканей вводит ся соответственно обрезанная пробка или тол стый резиновый дренаж, покрытый сверху пла стом эпителия, обнаженной поверхностью к дефекту слизистой. Пласт эпителия у к р е п л я ется швами или (рис. 91, 92 и 94) обматыва ется 2—3 турами тонкого кетгута. Сужение раздвинутых широко крыльев достигается раз резом крыла на границе со щекой и вставле нием в разрез треугольного лоскута из носогубной складки. Частичная Р . распространяется на различные отделы носа: 1) дефекты в нижнем о т резке ( I I I компонент)—крыльев, кончика носа, перегородки; 2) дефекты в средней и верхней трети; дефект остова носа с сохранившейся ко жей (простой седловидный нос); дефект осто ва с Рубцовыми изменениями кожи (осложнен ный седловидный нос) и дефект всех слоев сред него отдела кожи, остова и слизистой оболоч ки; 3) дефект всех отрезков носа ( I , И , I I I ком поненты); короткий сморщенный нос, плоский нос — просто уплощенный или с глубокими Рубцовыми изменениями, нос с врожденной продольной расщелиной, нос дога; 4) дефекты, кожи и слизистой оболочки, сквозные дефектыноса различной величины.—Частичные дефек ты исправляются с помощью пересадки л о с к у тов, взятых по соседству (со щеки, со лба) и сболее отдаленного места (напр. с помощью Филатовского лоскута), или за счет уменьшения всего носа, если он достаточно велик (риномио— тическая пластика). Кроме того закрытие не больших дефектов возможно путем перемеще ния лоскутов, взятых тут же у края дефекта, из здоровой части носа (rninometathesis). Преи мущество этого метода в том, что не берутся? 5