* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

29 РИНОПЛАСТИКА. 80 пересаживается на дефект с помощью питающей ножки (стелеопластика). Лоскуты для закрытия дефектов носа, т а к ж е как при пластике других частей лица (см. Пластические операции), мо­ гут быть взяты на короткой ножке у края де­ фекта носа и перевернуты внутрь кожей, для образования внутреннего слоя, или на более длинной ножке со лба, шеи, со щеки, для обра­ зования внутренней или наружной поверхно­ сти носа, или с более отдаленных мест, напр. с руки (итальянский метод), на более длинной ножке. В наст, время в нашем Союзе большое распространение имеет трубчатый Филатовский лоскут (см. Пластические операции). Пре­ имущество этого лоскута—возможность пред­ варительно вживлять в него пластинки кости или хряща для сформирования будущего носа. Нужно отметить еще лоскут на соединительно­ тканной ножке, часто применяемый для заме­ щения слизистой оболочки носа, без поверхност­ ной кожи, для замещения внутреннего слоя: ножка образуется на границе освеженного де­ фекта, причем отслойка лоскута останавли­ вается, не доходя 2—3 мм до срезанного края кожи, и на этой ножке лоскут переворачи­ вается кожей внутрь, питание же происходит через сосуды не по продолжению кожи, а через соединительнотканную ножку. Примером та­ кой ножки может служить лоскут по Герзуни для замещения слизистой щеки или Киршнера с соединительнотканной ножкой, включающей височную артерию. При пластике носа свободная пересадка хря­ ща и кости в мягкие ткани служит для восста­ новления остова носа и придания ему устойчи­ вости и определенной выпуклой формы; т. к. восстановление опоры для мягких частей носа в виде отвесной костно-хрящевой перегородки, определяющей вместе с остальными компонен­ тами (см. ниже) выстояние и профиль носа, тех­ нически очень трудно, то эта опора создается стропилообразным размещением хрящей или костных пластинок на боковых краях (apertura pyriformis) или в виде каркаса спинки и пере­ городки. Хрящевые или костные пластинки или заранее вживляются в образующие кож­ ную часть носа лоскуты или помещаются в обра­ зованный кожный нос. При частичных дефектах костного или хрящевого скелета носа недо­ стающая ткань пересаживается при целости кожных покровов. Х р я щ е в о й м а т е р и а л берется преимущественно из реберного хряща V I I , V I I I , I X через разрез по наружному краю реберной дуги и выделяется продольными сече­ ниями ножа, направленного под углом к сред­ ней линии хряща или параллельно поверхно­ сти хряща, в зависимости от того, нужно ли брать массивный кусок или тонкую пластинку. Можно вынимать хрящ также желобоватым или плоским долотом. Форма массивного хряща должна в общем представлять трехгранную пи­ рамиду с соответственно обработанным верхним концом и основанием, причем сторона, обра­ щенная вниз, должна быть обработана соответ­ ственно вогнутой поверхности дефекта. Кроме того в верхнем конце должна иметься продоль­ ная выемка для плотного прилегания к остат­ кам корня носа или к остаткам спинки носа. Передний конец пирамиды должен быть закруг­ лен и срезан снизу вверх, чтобы не надавли­ вать на своды хряща кончика носа; в против­ ном случае происходит оседание кончика носа и сплющивание ноздрей сверху вниз. Поверх­ ностные пластинки хряща срезаются с над­ хрящницей, которая при пересадке должна, быть обращена внутрь, т. к. пластинки имеют наклонность коробиться в сторону гладкой по­ верхности. Хрящи могут иметь и другую форму соответственно требованиям специальной пла­ стики (например хрящ в виде висячей капли для кончика носа).—Костный материал берет­ ся чаще всего из переднего к р а я гребешка под­ вздошной кости или передней поверхности большеберцовой кости. Т р а н с п л я н т а т в в о д и т с я под ко¬ ж у экстраназальным или интраназальным пу­ тем. В первом случае разрез ведется через кожу в области существующего рубца сбоку или у корня носа или делается специальный разрез, чаще всего у кончика носа. Рауэр рекомендует проникать под кожу через разрез, образуемый двумя дугообразными линиями, огибающими сверху на расстоянии 1 мм края носовых отвер­ стий и сходящимися на кожной носовой пере­ городке под острым углом,—разрез в виде ласточки. Отслаивается треугольный лоскут (щадя своды концевого хряща носа) и отслойка продолжается на спинку носа и на боковые поверхности. Этот разрез дает хороший доступ и хороший косметический эффект. Лучшим методом разреза для введения трансплянтата, а также для подкожных резекций нужно считать интраназальный путь, предложенный Иозефом, при к-ром разрез производится со стороны сли­ зистой через кожу преддверья носа с одной стороны над складкой, образуемой треугольным хрящом. Через этот разрез проникающим над треугольным хрящом коротким узким ножом с длинной шейкой легко можно отслоить кожу на всем протяжении хрящевого и костного скелета, не повреждая слизистой, и ввести трансплянтат (рис. 1). При введении трансплян­ тат захватывается легкими костными щипцами или прочным пинцетом с острыми зубцами во из­ бежание выскальзывания. Возражения некото­ рых хирургов о меньшей асептичности интраназального разреза, по мнению Рауэра, не имеют серьезного основания. Противопоказанием мо­ гут служить случаи озены и рубцовые измене­ ния слизистой носа.—Из м е р т в ы х м а т е ­ р и а л о в для замещения костных и хрящевых дефектов чаще всего служат парафин (см. Пара­ фин, применение в хирургии) и трансплянтат из слоновой кости (рис. 75), а также и другие аллопластические мертвые материалы, поль­ зующиеся в наст, время меньшим распростра­ нением, чем живой автопластический материал. Пересадка ж и р а производится чаще всего при пластических операциях носа для поднятия и выравнивания окружающих частей лица, иногда вводится с этой целью и под кожу носа. Через сравнительно небольшой разрез отслаи­ вается кожный карман, в к-рый вводится кусо­ чек жира, взятый с бедра или живота, причем трансплянтат не должен подвергаться размина­ нию. При выкраивании кожных лоскутов для пластики носа и окружающих частей лица не­ обходимо учитывать глубину расположения сосудисто-нервного слоя и расположение дви­ гательных ветвей лицевого нерва (разрезы на лице по Боккенгеймеру, рис. 2), затем напра­ вление и глубину расположения Стенонова про­ тока и околоушной слюнной железы, т. к. пере­ резка протока и разрезы железы ведут к обра­ зованию упорных хрон. слюнных свищей. Для о п р е д е л е н и я в е л и ч и н ы но¬ с а приняты следующие обозначения (рис. 3). Корнем носа считается граница носа со лбом;