* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
25 РИНОПЛАСТИКА 26 слоенным кожным лоскутом со лба и боковых частей грушевидного отверстия. Рисунки 45 и 46 дают представление об этой операции, по служившей для развития дальнейших этапов восстановления костного остова носа. Ланген бек для осуществления этой идеи выпиливал две пластинки с боковых частей носа, оставляя их внизу соединенными с боковыми частями че люсти. Поставленные вертикально, они обра зовывали свод остова. При этом поднимались элеватором и запавшие носовые кости. Сверху образованного костного остова накладывался лобный кожный лоскут иногда вместе с над костницей. Барденгейер (Bardenheuer; 1898) опе рировал способом, подобным способу Олье, но с двумя лоскутами, причем для внутренней подкладки брался лоскут с корня носа с осно ванием у дефекта вместе с носовыми костями и частью костной перегородки, наружный же ло скут брался со лба (рис. 47 и 48). Идея восполь зоваться для образования опоры для кожного лоскута костной пластинкой принадлежит так же Лангенбеку, но осуществлена была Кенигом (Franz Konig) в 1886 г. Операция применена была при сильно запавшем носе. Н а месте наибольшего з а п а д е н и я делался поперечный разрез, доходивший с бонов до основания носа; подтя нутый кверху конец носа оттягивался вниз, после чего получался довольно ш и р о к и й дефект в средней части носа. Н а лбу выкраиваются два лоскута, один у з к и й посредине лба, который берется с п о д л е ж а щ е й костной пластинкой и перевертывается кожей внутрь и вшивается в д е ф е к т . Он о б р а з у е т о п о р у д л я д р у г о г о л о с к у т а , б о л е е ш и р о к о г о , взятого с б о к о в о й стороны л б а . Этот л о с к у т образует верхний слой носа. Метод Кенига послужил прототипом спосо бов остеопластических операций для образова ния костной основы носа. Недостаток способа Кенига—образующиеся складки кожи на пово роте лоскутов с образованием кожных карма нов, задерживающих отделяемое гранулирую щих поверхностей. Этот недостаток устраняет ся видоизмененной операцией, предложенной П. Дьяконовым в 1891 г. Он также рассекал поперечно кожу на месте наибольшего западе ния, вшивал таким же образом в дефект лоскут с пластинкой кости, кожей внутрь, и подшивал его под отслоенный конец нижнего отрезка; для того чтобы не осталось кожной складки, он сре зал на месте перегиба лоскута тонкий слой эпи телия, чтобы освеженные поверхности сраста лись—пересаженный внутренний лоскут покры вался стягиванием краев дефекта (рис. 52 и 53). Операция Кенига, как и Дьяконова, может слу жить также методом и при полной ринопла стике. Гельферих (Helferich) брал для внутрен ней подкладки лоскут со щеки и покрывал его сверху кожно-костным лоскутом со лба. Дальнейшее развитие операции Кенига идет по двум направлениям—образования костной спинки носа и образования крышеобразного остова носа. Гаккер (Hacker) вместе с выкроен ным со лба лоскутом берет с кортикального слоя лба длинную полоску кости, перерезает ее бли же к периферическому концу лоскута и сгибает под углом. Пластинка, согнутая под углом, об разует костный профиль носа (рис. 54 и 55). Из•раель для образования костной опоры для носа предложил брать кожно-надкостнично-костный лоскут на длинной кожной ножке с боковых поверхностей локтевой кости (рис. 56, 57 и 58). Между прочим это одно из самых трудно пере носимых положений руки при фиксации. Шиммельбуш применил идею Кенига для полной Р . путем образования треугольного кожно-ксетного лоскута в средине лба (рис. 61, 62 и 63). Лос кут, взятый на всем протяжении с костной пла стинкой, выдерживается 4—8 недель заверну тым в марлю. Когда он покроется со стороны ко сти грануляциями и секвестрируются свобод ные косточки, грануляции соскабливаются и об наженная поверхность покрывается эпителием. После прияшвления: эпителия кость надпили валась посредине, и весь лоскут, сложенный в виде крыши внутрь эпителием, пришивался к освеженному отверстию. Дефект на лбу закры вался сдвиганием больших боковых лоскутов, ограниченных дугообразными разрезами в об ласти висков. Операция представляет большие трудности гл. обр. из-за необходимости взять ровную пластинку на всем протяжении лоску та; возможны также осложнения во время дли тельного периода заживления. Лексер (Lexer; 1910) усовершенствовал операцию Шиммельбуша в том отношении, что костную пластинку на лбу он отделял только до средины лоскута, затем подвертывал ее вместе с покрывающей ее кожей внутрь, создавая т. о. дубликатуру кожи, в к-рой помещалась костная пластинка; из средней части пластинки с внутренней стороны вырезывалась полоска кожи на ножке у края для образования перегородки, кость надпили валась. Лоскут сгибался посредине, поверты вался на ножке на 180° и боковые края его по сле освежения сшивались с освеженными боко выми краями дефекта. После приживления в области довольно толстого переносья необходи мо иссечение подкожной клетчатки для офор мления профиля носа (рис. 59, 60 и 64). Кроме кожно-костных лоскутов со лба и пле ча Гарди (Hardie, 1875) первый сделал попытку образовать нос с прочной костной опорой из пальца у одного мальчика. Он освежил кожу указательного пальца левой руки и вшил его в верхний угол дефекта. Кожа была рассечена в продольном направлении с ладонной стороны и края ее сшиты с краями дефекта. Через 15 не дель палец был отделен в средине I I фаланги. Операция не удалась, т. к. фаланга рубцами втянулась в грушевидное отверстие. В 1902 г. эту идею в более совершенном виде осуществил Вреден, воспользовавшись для тотальной Р . безымянным пальцем левой руки; из I и I I фа ланги была образована спинка носа, из I I I — основная перегородка. Волкович (1908) предло^ жил свой способ образования носа из пальца левой руки и прооперировал 2 случая с хоро шим результатом. Несмотря на оригинальность способаи остроумное использование трех фаланг для остова носа операция эта не имеет широко го применения из-за увечья пальца. Кроме того операция не дает ожидаемого от нее длительно го косметического эффекта. Одновременно с развитием и усложнением индийского и итальянского способа шла разра ботка новых путей для получения кожного и костного материала для пластики носа. Так, Серр (Serre) предложил для закрытия дефекта лоскуты с боковой стороны носа, т. н. старо индийский или французский способ. Гютер, Буров, Гельферих (Hueter, Bourow) предложи ли выкраивать со щеки два широких лоску та: один для внутреннего, другой для наружно го слоя. Комбинация щечного и лобного лоску та была предложена Тиршем, комбинация ло скута кожи с руки и со лба — Кюстером (Киster). В 1889 г. Гаккер рекомендовал брать ло скут с груди или со спины и пришивать его на обнаженную поверхность верхней конечности и после приживления переносить с рукой к