* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

РЕВМАТИЗМ ОСТРЫЙ 488 •что ч а с т ь а н г и н , н а б л ю д а ю щ и х с я п р и Р . о. (прежде всего ангины во время Р . о. и, надо думать, часть ангин, предшествующих разви­ т и ю п о в т о р н о г о п р и с т у п а Р . о.), я в л я ю т с я с п е ­ ц и ф и ч е с к и м и р е в м а т и ч е с к и м и , т . е. я в л я ю т с я одним из многих возможных проявлений Р . о., к а к это д о к а з а н о у ж е специальными гист. ис­ с л е д о в а н и я м и (Graff, K l i n g e , Sarafoff). К л и н и ­ ч е с к и а н г и н ы при Р . о., особенно а н г и н ы , р а з ­ в и в а ю щ и е с я во в р е м я Р . о . , о б ы ч н о н о с я т х а ­ рактер катаральных; реже лакунарные ангины, и с р а в н и т е л ь н о о ч е н ь р е д к о р а з в и т и ю Р . о. п р е д ­ шествуют а н г и н ы ф л е г м о н о з н ы е . Ф р а н ц . а в т о р ы (Saint-Germain, Lasegue и др.) о т м е ч а ю т д и ф ф у з ­ ное п о к р а с н е н и е п р и этом н е т о л ь к о м и н д а л и ­ ков, но и н ё б н о й з а н а в е с к и , д у ж е к и з а д н е й стен­ к и глотки с постепенным переходом красноты, иногда довольно интенсивной, в нормальную о к р а с к у с л и з и с т о й . Л а с е г и Ф е р н е (Fernet) от­ мечают н е к - р о е отечное н а б у х а н и е п о р а ж е н н о й слизистой. С несомненностью можно считать з а р а з и т е л ь н ы м и е с л и не в с е , то п о м е н ь ш е й мере м н о г и е и з а н г и н , п р е д ш е с т в у ю щ и х Р . о . , к а к это с о п р е д е л е н н о с т ь ю д о к а з а н о р я д о м наблюдений над эпидемиями тонсилитов, вслед з а к - р ы м и р а з в и в а л и с ь з а б о л е в а н и я P. o.(Collis, Sheldon, Coburn и д р . ) . З а р а з и т е л ь н ы л и а н г и ­ н ы , р а з в и в а ю щ и е с я в о в р е м я Р . о . , т . е. а н ­ гины в большинстве случаев по всей вероят­ ности с п е ц и ф и ч е с к и р е в м а т и ч е с к и е , — н е я с н о . Само з а б о л е в а н и е Р . о . д о в о л ь н о ч а с т о н а ч и ­ н а е т с я о с т р о без п р о д р о м а л ь н ы х я в л е н и й : ч е ­ р е з 2—3 н е д е л и п о с л е т о г о и л и и н о г о и з в ы ш е ­ перечисленных предшествующих заболеваний, к о г д а б-ной с ч и т а е т с е б я у ж е в ы з д о р о в е в ш и м , внезапно, нередко с ознобом, поднимается темп, (до 3 8 — 3 9 — 3 9 , 5 ° , р е д к о в ы ш е ) и о д н о в р е м е н ­ но с э т и м и л и ч а щ е о ч е н ь с к о р о п о с л е этого п о ­ являются с у с т а в н ы е п о р а ж е н и я с припуханием, часто покраснением, всегда с резкой болезненностью пораженных суставов и с пол­ ной н е в о з м о ж н о с т ь ю а к т и в н ы х д в и ж е н и й в н и х . К а к правило суставные поражения, начинаясь обычно с к р у п н ы х с у с т а в о в ч а щ е н и ж н и х к о ­ нечностей, с самого н а ч а л а захватывают не­ сколько суставов; в дальнейшем при затихании п р о ц е с с а в одном с у с т а в е и л и г р у п п е с у с т а в о в поражение начинает без в с я к о г о п о р я д к а пере­ кидываться на другие суставы, п р и д а в а я всей клин, картине болезни крайне своеобразное, характерное д л я Р . о. течение. Гораздо реже н а ч а в ш а я с я о с т р о б-нь п р о т е к а е т п е р в о е в р е ­ м я — о б ы ч н о н е д о л г о (3—5—7 д н е й ) — п р и о д н и х лишь общих я в л е н и я х (высокой t°, сильной по­ тливости, общей разбитости, потере апетита и т . п . (без о п р е д е л е н н о й о т ч е т л и в о к о н с т а т и р у е ­ мой локализации и может по своему течению наводить врача на мысль о брюшном тифе— тифозная форма Грене (Grerlet)—или какой-ли­ бо д р у г о й о с т р о й и н ф е к ц и и . Обычно в д а л ь н е й ­ шем и в этих случаях скоро присоединяются с у с т а в н ы е п о р а ж е н и я , но ч а с т о менее в ы р а ж е н ­ ные и менее г е н е р а л и з о в а н н ы е , чем т а м , где ревматический процесс с них клинически на­ чинается. В д р у г и х случаях суставные я в л е н и я очень з а п а з д ы в а ю т и л и ж е вовсе не п о я в л я ю т ­ с я , а вместо т о г о р а з в и в а ю т с я симптомы п о р а ­ жения различных внутренних органов—чаще всего с е р д ц а , и н о г д а с я в л е н и я м и н е д о с т а т о ч ­ ности сердечной м ы ш ц ы . В г о р а з д о более р е д ­ ких случаях может выявиться однако пора­ жение каких-либо других органов, например с е р о з н ы х оболочек ( п л е в р ы и л и п е р и к а р д а ) , р е д к о п о р а ж е н и е л е г к и х , е щ е повидимому р е ­ ж е паренхиматозных органов брюшной полос­ ти (почек, печени); иногда ж е к начальным общим я в л е н и я м присоединяются симптомы поражения центральной или периферической н е р в н о й с и с т е м ы . У детей н е р е д к о с и л ь н ы е боли в животе в начальном периоде болезни м о г у т н а в е с т и н а м ы с л ь об а п е н д и ц и т е . В т а ­ к и х с л у ч а я х л и ш ь дальнейшее течение за­ болевания с появлением суставных поражений позволяет поставить правильный диагноз. Там ж е , где з а б о л е в а н и е с н а ч а л а и до к о н ц а п р о ­ т е к а е т без с у с т а в н ы х п о р а ж е н и й и л и с о ч е н ь слабыми болями в суставах (чаще это имеет место в д е т с к о м в о з р а с т е ) , з а б о л е в а н и е м о ж е т вообще остаться нераспознанным. В д р у г и х с л у ч а я х , и эти с л у ч а и может быть с о с т а в л я ю т б о л ь ш и н с т в о , Р . о. н а ч и н а е т с я п о ­ степенно, чаще т а к ж е после предшествовав­ шей ангины или катара верхних дыхательных п у т е й ; особенно ч а с т о т а к о е п о с т е п е н н о е н а ч а ­ л о н а б л ю д а е т с я в с л у ч а я х без с у с т а в н ы х п о р а ­ жений, с основной локализацией ревматиче­ ского процесса в сердечно-сосудистой системе. В этих случаях развитию выраженной клин, к а р т и н ы Р . о. ч а с т о п р е д ш е с т в у ю т общее н е ­ ясное недомогание, нередко легкие тянущие боли в конечностях, ощущение неловкости в су­ ставах при движении, ломота в теле, вялость, слабость, быстрая утомляемость, потеря апе­ тита, иногда головные боли, расстройства сна, носовые кровотечения, потливость; дети часто теряют свою подвижность, интерес к и г р а м , становятся скучными, бледнеют. П р и измере­ н и и t° ч а с т о в т а к и х с л у ч а я х м о ж н о о б н а р у ж и т ь с у б ф е б р и л ь н у ю t ° (по K a h l e r & y , п о в ы ш е н н а я т е м п , м о ж е т н а 7 и более д н е й п р е д ш е с т в о в а т ь развитию отчетливых суставных поражений). П о с л е э т и х п р о д р о м а л ь н ы х я в л е н и й не менее чем в п о л о в и н е с л у ч а е в р а з в и в а е т с я х а р а к т е р ­ н а я к а р т и н а Р . о. с множественными острыми п о р а ж е н и я м и суставов (см. н и ж е ) . Т е м п е р а ­ т у р а с появлением острого ревматического п о р а ж е н и я суставов с р а з у или постепенно под­ н и м а е т с я до 3 8 — 3 9 , 5 ° и д е р ж и т с я с у т р е н н и м и р е м и с с и я м и все в р е м я , п о к а и м е ю т с я в о с п а л и ­ т е л ь н ы е я в л е н и я в с у с т а в а х . В ы с о т а ее н е ­ р е д к о стоит в и з в е с т н о м с о о т в е т с т в и и с ч и с л о м и степенью п о р а ж е н и я суставов. П р и затиха­ н и и с у с т а в н о г о п р о ц е с с а , е с л и нет о т ч е т л и в ы х п о р а ж е н и й внутренних органов и в частности сердца, t° постепенно падает. В части случаев t° падает параллельно уменьшению суставных в ы п о т о в , п р и ч е м обычно д е р ж и т с я е щ е н е к - р о е в р е м я (иногда всего л и ш ь несколько дней) после полного клин, стихания суставных явлений на субфебрильных цифрах. В легких случаях ревматический процесс этим к л и н и ч е с к и и за­ к а н ч и в а е т с я , з а н и м а я и н о г д а в с е г о л и ш ь 5—7 д н е й . Н е с р а в н е н н о ч а щ е о д н а к о вслед з а . п е р ­ в о й в с п ы ш к о й , обычно еще п р е ж д е , чем п о л ­ н о с т ь ю и с ч е з н у т все к л и н , ее п р о я в л е н и я , а и н о г д а и п о с л е п о л н о г о к а з а л о с ь бы и х з а ­ т и х а н и я , наступают новые обострения ревма­ т и ч е с к о г о п р о ц е с с а с п о р а ж е н и е м н о в ы х , а то и переболевших у ж е ранее суставов или с п о р а ж е н и я м и в н у т р е н н и х о р г а н о в , ч а щ е всего с е р д ц а . П р и этом t ° в н о в ь д а е т з н а ч и т е л ь н ы й п о д ъ е м . П о в ы ш е н и е t° (обычно в п р о ч е м менее р е з к о е ) ч а с т о м о ж н о н а б л ю д а т ь и без с к о л ь ­ к о - н и б у д ь о т ч е т л и в о й л о к а л и з а ц и и Р . о. В этих с л у ч а я х оно п о ч т и в с е г д а п о в и д и м о м у д о л ж ­ но б ы т ь отнесено з а счет р е в м а т и ч е с к о г о миоили эндокардита. О присоединении поражений с е р д ц а в с е г д а с л е д у е т д у м а т ь и п р и несоответ-