* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

485 РЕВМАТИЗМ ОСТРЫЙ 486 т о к о к к о в о й ) и н ф е к ц и и ; 2) п е р и о д п е р в о н а ч а л ь ­ ной аллергии, п р о я в л я ю щ е й с я б. ч . и в осо­ бенности у в з р о с л ы х т и п и ч н ы м о с т р ы м р е в м а ­ тическим п о л и а р т р и т о м и м и о к а р д и т о м , у д е ­ тей ж е и в ю н о ш е с к о м в о з р а с т е п р е и м у щ е с т в е н ­ но з а б о л е в а н и е м , н а п о м и н а ю щ и м о с л а б л е н н ы й сепсис (эндо-, м и о - , п е р и к а р д и т , п л е в р и т , п о ­ л и а р т р и т ) ; 3) х р о н . п е р и о д р е ц и д и в о в , resp. обострений у с т а н о в и в ш е й с я а л л е р г и и с п р е и ­ мущественной л о к а л и з а ц и е й п о р а ж е н и й в сер­ дечно-сосудистой с и с т е м е , г л . о б р . в э н д о к а р ­ де и м и о к а р д е . В о в с я к о м с л у ч а е в т е ч е н и и к а ­ ждого о т д е л ь н о г о з а б о л е в а н и я Р . о . — е с л и в с е р е ц и д и в ы , resp. в с е п р о я в л е н и я Р . о . у о д н о г о и того ж е л и ц а с ч и т а т ь л и ш ь о т д е л ь н ы м и п р и ­ ступами и л и п р о я в л е н и я м и одной и той ж е бо­ лезни—можно наметить известные закономер­ ности в том с м ы с л е , ч т о 1) у в з р о с л ы х с у с т а в ­ ные я в л е н и я в н а ч а л е б о л е е в ы р а ж е н ы и ч а щ е , в д а л ь н е й ш е м ж е п р о я в л е н и я з а б о л е в а н и я со стороны с е р д ц а п р и о б р е т а ю т п о с т е п е н н о д о м и ­ нирующее п о л о ж е н и е , тогда к а к п о р а ж е н и е с у ­ ставов о т с т у п а е т н а з а д н и й п л а н ; 2) с л у ч а и с висцеральной локализацией ревматического процесса (т. н . б е с с у с т а в н ы е ф о р м ы ) п р о т е к а ю т в общем з н а ч и т е л ь н о т я ж е л е е и о с т а в л я ю т п о ­ сле с е б я ( п о в и д и м о м у д а ж е в с р а в н и т е л ь н о л е г ­ ких, т. н. амбулаторных, с л у ч а я х ) более т я ­ желые последствия в смысле п о р а ж е н и я серд­ ца, чем случаи с суставной л о к а л и з а ц и е й Р . о.; 3) в д е т с к о м и менее в ы р а ж е н н о в ю н о ш е с к о м в о з р а с т е б-нь п р о т е к а е т т я ж е л е е ( с м . с т а т и с т и ­ ку), причем п о р а ж е н и я сердца и внутренних органов в о б щ е м и ч а щ е в с т р е ч а ю т с я и б о л е е выражены, тогда к а к суставные я в л е н и я и л и вовсе о т с у т с т в у ю т и л и в ы р а ж е н ы с л а б е е ; н а ­ оборот, у л и ц б о л е е с т а р ш и х в о з р а с т о в п р и п е р ­ вых п р и с т у п а х Р . о. п о р а ж е н и е с у с т а в о в обыч­ но г о р а з д о в ы р а ж е н н е е , а в и с ц е р а л ь н ы е п р о ­ я в л е н и я и р е ж е и с л а б е е ; 4) в п р е д е л а х к а ж д о ­ го п р и с т у п а Р . о . н а и б о л е е т я ж е л ы м с к л и н и ­ ческой т о ч к и . з р е н и я я в л я е т с я и д а е т н а и б о л ь ­ шее к о л и ч е с т в о к л и н , п р о я в л е н и й т о т п е р и о д , к-рый соответствует первой, т. н . «эксудативно-дегенеративной», фазе пат.-гист. изменений в т к а н я х , в ч а с т н о с т и в м и о к а р д е . Это п о к а только первые намечающиеся закономерности в к л и н , течении Р . о. В о всяком случае научно п р а в и л ь н ы м будет л и ш ь т а к о е д е л е н и е Р . о. н а ф а з ы и ф о р м ы , к о т о р о е будет о с н о в а н о н а иммуно-биологической закономерности данной и н ф е к ц и и . П о э т о м у и м е ю щ и е с я д е л е н и я Р. о. на р а з л и ч н ы е ф о р м ы к а к о с н о в а н н ы е н а ч и с т о внешних п р и з н а к а х мало удовлетворительны. Так, по клин, течению говорят об острой, подострой и хрон. формах; о первичном остром и вторичном хрон. ревматизме; о легкой, средней тяжести и тяжелой формах; о генерализованной форме; о форме рецидивирующей, беспрерывно рецидивирующей. По клинико-анат. прояв­ лениям Талалаев говорит о полиартритической, кардиалъной, амбулаторной и миокардиальной формах с осложне­ нием их иногда узловатым ревматизмом, chorea minor, erythema nodosum. По клин, локализации ревматических поражений говорят о формах периферической или откры­ той и висцеральной (франц. авторы, Бухштаб), причем в пределах каждой из этих форм говорят о суставном, у з ­ ловатом, или нодозном (при периферической форме), или о сердечном, сердечно-сосудистом, легочном, церебральном, спинномозговом ревматизме, chorea minor, гиперпиретической, тифозной формах (при висцеральном ревматизме). Комитетом по борьбе с ревматизмом в СССР принята классификация, приведенная в ст. Ревматизм (см.). мы к другой, и эти случаи, составляющие п о ­ ж а л у й даже большинство, нередко с одинако­ в ы м п р а в о м м о г у т быть отнесены т о к о д н о й то к д р у г о й и з п е р е ч и с л е н н ы х ф о р м . В с в я з и с э т и м в д а л ь н е й ш е м будет и з л а г а т ь с я к л и н , к а р т и н а Р . о . в ее ц е л о м с в ы д е л е н и е м о п и с а ­ ний ревматических п о р а ж е н и й отдельных орга­ нов и л и систем. Очень часто—можно д а ж е сказать в большин­ стве с л у ч а е в — Р . о с т р ы й р а з в и в а е т с я после н е ­ з а д о л г о д о т о г о п е р е н е с е н н о г о острого воспа­ ления нёбных миндалин (ангины) и л и ката­ р а л ь н о г о в о с п а л е н и я д ы х а т е л ь н ы х путей, зна­ чительно реже после других инфекционных заболеваний. Эти з а б о л е в а н и я предшествуют развитию выраженных явлений Р . о. часто за н е с к о л ь к о д н е й , н о н е р е д к о и з а 1—2, д а ж е 3 недели и более. Мюллер (Fr. Muller) отме­ чает, что у л и ц , никогда ранее не болевших Р . о., промежуток между предшествующим заболеванием и острым ревматизмом колеб­ л е т с я м е ж д у 2—3 н е д е л я м и ; е с л и ж е д а н н о е лицо заболевает повторно ангиной у ж е во вре­ м я Р . о . , т о с р о к м е ж д у к а ж д о й новой а н г и ­ ной и н о в ы м о б о с т р е н и е м Р . о . с т а н о в и т с я в с е меньше и может дойти до н е с к о л ь к и х дней. Предшествующим Р . о. заболеванием может быть кроме в ы ш е у к а з а н н ы х и конъюнктивит, и гайморит, и отит, и з а б о л е в а н и я в области десен и з у б о в (Passler), и ж е л . - к и ш . р а с с т р о й ­ ства и т. п. Ч а щ е всего однако, к а к у ж е у к а з а ­ но, Р . о. предшествует п о р а ж е н и е в е р х н и х ды­ хательных путей и главным образом нёбных миндалин, область к-рых большинством авторов рассматривается к а к главные «входные воро­ та» и н ф е к ц и и п р и Р . о . Ч а с т о т а п р е д ш е с т в у ю ­ щего Р . о. п о р а ж е н и я миндалин по отдельным а в т о р а м д о с т и г а е т д о 70—80% в с е х с л у ч а е в Р . о. с суставными я в л е н и я м и (Kingston,&Fow­ ler, Stewart, G a r r o d , К о р и ц к и й и д р . ) ; б о л ь ­ шинство авторов однако дает значительно бо­ л е е н и з к и е ц и ф р ы ( 2 5 % п о G a r r o d & у , н е менее чем / з с л у ч а е в п о S a i n t - G e r m a i n & у , 3 5 % п о нашим данным, /з F- W i d a l & ю и т. д . ) . К р а й н я я частота свидетельствующих о нали­ чии х р о н . и л и часто р е ц и д и в и р у ю щ и х тонсилитов, изменений в миндалинах у ревматиков п р и п о с т у п л е н и и и х в б-цу ( п о н а ш и м д а н н ы м о н а д о с т и г а е т 84,9%) д а е т о с н о в а н и е д у м а т ь , что м н о г и е и з э т и х п о р а ж е н и й м и н д а л и н п р о ­ ходят незаметно д л я самих б-ных. г 2 п о Корицкий находит нагноительные очаги в миндалинах в 72% всех случаев Р . о. с затяжными суставными явле­ ниями. По последнему автору нагноительный процесс может гнездиться помимо самих миндалин еще в ложе миндалины, в околоминдаликовых щелях и перитонсилярной клетчатке; наличие гноя в перитонсилярном про­ странстве может быть обнаружено иногда лишь с по­ мощью ротации миндалин с отодвиганием передней дужки и выдавливанием гноя из перитонсилярных щелей. Этот же автор обращает внимание на регулярное почти наличие (в 85% случаев Р . о. с затяжными суставными явлениями) воспалительных изменений в лимф, путях и железах, от­ водящих лимфу из верхних дыхательных путей, в виде т. н . «шейного лимфатического валика»; эти пути распо­ ложены вдоль глубоких яремных вен и пальпируются вдоль верхней трети переднего края грудино-ключичнососковой мышцы (gland, lymph, cervical, prof, super.); аналогичные изменения найдены им и в ретромандибулярных железах. Почти систематически при этом в гное из миндаликов этот автор находил гемолитического стрептококка, а иногда и Strept. viridans. В части случаев Р . о. тонсилиты р а з в и в а ю т ­ с я одновременно с появлением суставных п о ­ Все э т и п о д р а з д е л е н и я к а к с х е м а т и з и р у ю ­ р а ж е н и й и л и после их начала и л и д а ж е п р и щие—одни в большей, другие в меньшей степе­ н а с т у п и в ш е м , у ж е к а з а л о с ь б ы з а т и х а н и и рев¬ ни—клин, к а р т и н у заболевания по чисто внеш­ ним п р и з н а к а м я в л я ю т с я до и з в е с т н о й с т е п е ­ , м а т и ч е с к о г о п р о ц е с с а . В э т и х с л у ч а я х о б ы ч н о ни и с к у с с т в е н н ы м и . В к л и н и к е в с е г д а м о ж н о ; ч е р е з о ч е н ь к о р о т к и й с р о к п о с л е а н г и н ы на¬ н а й т и м а с с у п е р е х о д н ы х с л у ч а е в от о д н о й ф о р ­ & с т у п а е т н о в о е обострение Р . о . Н е с о м н е н н о , •16