* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

ПРЯМАЯ КИШКА 624 предложил в 1895 г. доступ к П. к . у женщин через влагалище, к-рое рассекается продольно но задней стенке с продолжением разреза на промежности до передней периферии заднего прохода. Эту операцию производили& еще рань­ ше Черни (Gzerny) и Вельяминов (1887 г.). В результате этих и других предложений создались 5 путей, идя к-рыми можно обна­ ж и т ь П . к. снизу: 1) промежностный, 2) вла­ галищный (рисунок 20), 3) задний с иссечением копчика, 4) парасакральный, 5) задний с ис­ сечением копчика и части крестца. Последний п у т ь дает наиболее широкий простор, но и после введения в практику этого метода встре­ чались случаи, в к-рых удаление раковых но­ вообразований П . к . снизу оказывалось труд­ ным или невозможным в силу узости таза и высокого положения опухоли или высокого поражения лимф, яселез. Стремление выпол­ нить операцию и в этих случаях повело к при­ менению комбинированного метода, представ­ ляющего соеди­ нение лапаротомии с одним из методов снизу. Мысль об этом методе была вы­ сказана Фолькманом (Volkmann) в 1877 ГО­ ДУ, осуществле­ на на практике в 1882 году Кенигом (Konig). Первое выздо­ ровление после этой операции получил Жанель (Jeannel), который опери­ ровал женщину по брюшно-промежностному ме­ тоду (1894 год). Рис. 20. Влагалищная ампутация р и ФРТТРТТТТРМ RT~>P- течением врь МвНИ установились 3 типа ЭТОЙ операции:1) ком­ бинированная ампутация П . к . (или экстирпа­ ция) с низведением верхнего конца кишки н а промежность, 2) комбинированная ампутация с устройством подвздошного противоестествен­ ного заднего прохода, 3) комбинированная ре­ зекция. Особо стоят операции, когда при высо­ корасположенных опухолях круговая резек­ ция производится только путем лапаротомии (Schloffer), когда после резекции кишки со сто­ роны брюшной полости из верхнего конца созда­ ется подвздошный противоестественный задний проход, а нижний конец зашивается и оставля­ ется неудаленным (Hartmann), когда наконец П. к. мобилизуется через крестцовый путь, пораженная ее часть выводится через рану на­ г р у ж у , фиксируется и резецируется во второй момент через 2—3 дня (Kiittner—Vorlagerungs•methode). прямой кишки. Рассечена задняя стенка влагалища (на клеммах) и ш. l e v a t o r a n i . К и ш к а о с в о б о ж д е на, рассечена брюшина. Середину между круговой резекцией и ам­ путацией П. к . занимает операция Гохенега (Hochenegg), т. н. метод проведения (Durchziehungsniethode), к-рый состоит в том, что низво­ димый на промежность верхний конец кишки проводится через сохраненный заднепроход­ ный отдел, лишенный слизистой оболочки, и пришивается к коже. При этой операции и з ­ бегаются трудности кругового шва после ре­ зекции на протяжении и вместе с тем сохра­ няется замыкательный аппарат, восстановить же замыкание кишки, низводимой на промеж­ ность или вшиваемой в верхнем углу крест­ цовой раны, после ампутации П . к.—задача" трудная. Гсрзуни (Gersuny) предложил пово­ рачивать низводимый конец перед вшиванием на 180° вокруг продольной оси, но это не соз­ дает держания и угрожает нарушением крово­ обращения в кишке. Виллемс (Willems) раз­ работал на трупах, а Витцель (Witzel) выпол­ нил на живых способ образования искусствен­ ного жома путем проведения низводимого кон­ ца кишки через толщу разделенной по ходу волокон левой ягодичной мышцы, но и этот способ не дает утешительных результатов. По­ этому при комбинированной ампутации П . к . многие хирурги отказываются от низведения верхнего конца и устанавливают подвздошный противоестественный задний проход, к-рый, особенно по способам Капписа,Ламбре (Kappis, Lambret) и др., является более выгодным, нежели задний проход на промежности или в обла& с т и крестца без замыкательного аппарата (см. Anus praeternaturalis). Показания к радикальной опера­ ции и выбор о п е р а т и в н о г о метода. Высокая степень кахексии, переход новообразо­ вания на соседние органы, переносы в печень и на др. органы составляют абсолютное противо­ показание к радикальной операции. Переход ра­ ка на заднюю стенку влагалища не служит про­ тивопоказанием. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов необходимо по воз­ можности суживать показания и расширять до возможных пределов объем удаления кишки и окружающих ее тканей вместе с лимф, пу­ тями. Д л я этого наиболее подходят раковые опухоли, к-рые еще не вышли за пределы соб­ ственной фасции П . к. При постановке пока­ заний к операции важно знать микроскоп, строение опухоли (биопсия). При менее злока­ чественных формах рака показания следует расширять, при более злокачественных, наобо­ рот, суживать. Из операций доступа к П. к. про­ межностный метод не может удовлетворить со­ временным требованиям операции рака П . &к., т. к. технически он пригоден только при низко расположенных опухолях, а в этих случаях должна производиться высокая и широкая ампутация с удалением клетчатки таза и регио­ нарных лимф, желез, что недостижимо при этом методе. Почти то же можно сказать и о влага­ лищном методе. Более выгоден задний метод, особенно с иссечением копчика и части крест­ ца (Kraske). Он позволяет выделить П . к. вме­ сте с ее фасцией, дает достаточный доступ к апоневрозу Денонвилье у мужчин и к зад­ ней стенке влагалища у женщин, позволяет удалить клетчатку и лимф, железы таза, вскры­ вать брюшину и иссекать до 20 и более сан­ тиметров кишки и низводить ее верхний конец на промежность. Но вместе с тем а етод имеет недостатки: при нем трудно иссекать высоко расположенные раки, особенно при узком тазе и короткой бры­ жейке сигмовидной кишки, он не позволяет удалить лимф, железы по нижней брыжеечной артерии, при нем трудно выполнить перевязку нижней брыжеечной артерии (см. Кишечник-— анатомия) выше «критического пункта», вслед­ ствие чего приходится перевязывать верхнюю прямокишечную артерию, что может повлечь t