* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

613 ПРЯМАЯ КИШКА 614 Стриктуры П . к. чаще- встречаются в ампу­ ле и на уровне охвата П . к . поднимателем зад­ него прохода, реже в pars sphincterica. Перре (Perret) исследовал стриктуры на 60 трупах и нашел, что 4 раза стриктура начиналась в pars sphincterica, 32 раза ниже 6 см от задне­ проходного отверстия, 3 раза на высоте 6 см, 7 раз между 6 и 9 см, 5 раз выше 9 см, 6 раз на переходе П . к. в сигмовидную. В 4 случаях име­ лись множественные стриктуры. У Финкельштейна в 5 сл. стриктура распространялась на всю П. к. с полным разрушением сфинктеров, в 27 случаях начиналась на высоте 2—6 см и в 6 случаях выше 6 см. У Визе в 211 случаях стриктура была трубчатая, в 36 сл.—коль­ цевидная, в 11 —линейная. — П а т . а н а т о ­ м и я . Стриктуры П . к . представляют конечный стадий различных воспалительных процессов, которые захватывают не только слизистую оболочку, но и стенку кишки и окружающую клетчатку, вследствие чего П . к. превращается на большем или меньшем протяжении в труб­ ку с узким просветом и с плотными мозолисты­ ми стенками. Степень сужения различна и ча­ сто в него едва входит кончик пальца. Слизи­ стая оболочка разрушена и заменена рубцо¬ вой тканью. В остатках слизистой оболочки на­ блюдается иногда метаплазия цилиндрического эпителия в мостовидный (Hartmann, Напалков). Выше стриктуры кишка расширена, слизистая оболочка ее воспалена и часто изъязвлена, мы­ шечная-—гипертрофирована. Образующиеся в периректальной клетчатке абсцесы дают свищи в области заднего прохода, на промежности, на ягодицах. На 100 случаев стриктур Гартман наблюдал свищи в 32 случаях. Ниже стриктуры слизистая оболочка изъязвляется редко, но в области заднего прохода под влиянием раз­ дражения стекающим секретом часто разви­ ваются экзема и трещины. Измененная П . к. склеивается с окружающей склерозированной клетчаткой в общую массу и срастается со стенками таза. Клетчатка седалищно-прямокишечных углублений резко склерозируется. Э т и о л о г и я . Частота стриктур колеблет­ ся от 0,6% до 1,9% всех б-ных*вообще (Schede, Konig). Женщины заболевают чаще мужчин (5,6 : 1). В развитии стриктур П . к . имеют зна­ чение многие моменты: 1) травма: после опе­ рации гемороя по Уайтхеду, после экстирпа­ ции П . к., матки, после родов с длительным стоянием головки плода в выходе таза, после лечения рака шейки матки радием, после ог­ нестрельных и других повреждений П . кишки; 2) дизентерия (Kummell, Konig). Дизентерий­ ные стриктуры локализуются в верхней части П. к. и в сигмовидной (Kummell); 3) воспали­ тельные процессы, особенно гонорея и сифилис (наиболее частая причина стриктур); реже причиной оказывался tbc. Стриктуры на почве актиномикоза ингвинального лимфогранулема­ тоза наблюдаются редко. Выраясенные кольце­ видные сужения П. к. бывают при параметритах, но отличаются от вышеперечисленных тем, что слизистая оболочка кишки не вовлекается в процесс и остается подвижной. Стриктурами в тесном смысле этого слова сужения эти не являются. Мягкий шанкр П. к. дает стриктуры, но они не часты. Наконец причиной стриктур моя^ет явиться новообразование прямой кишки, особенно раки. К л и н и к а . Стриктурами П . к. в большин­ стве страдают люди в возрасте 20—40 лет, реже в более пожилом возрасте. Сужения развива- ются крайне медленно. К хирургам больные попадают обычно в стадии резкого стеноза с дав­ ностью процесса от 1 до 15 лет. Когда стрик­ тура захватывает большое протяжение П . к., включая сфинктер, существует постоянное истечение слизи, гноя, выделение вонючих масс; частые позывы на низ сопровождаются болями, вокруг заднего прохода появляются экзема и папилематозные разращения. Боль­ ные поражают своим страдальческим видом, упадком питания, они теряют апетит, нет естают спать. Когда стриктура не захватывает жома и лежит выше него, занимая ограниченный уча­ сток кишки, наблюдаются явления хрон. не­ проходимости, иногда обостряющейся. Тогда выше сужения каловые массы могут скопляться в большом количестве и прощупываться через стенку живота в виде бугристых масс. При размягчении и разжижении этих масс запо­ ры сменяются поносами, а выделяющиеся ка­ ловые массы производят едкое действие на ле­ жащие ниже стриктуры части кишки, вызывая развитие трещин и экземы в области заднего прохода. При акте дефекации бывают тенезмы и боли. Д и а г н о з . При низком положении стрикту­ ры распознать ее удается простым исследова­ нием П. к. пальцем, но оно определяет положе­ ние и форму только нижнего конца стриктуры. Ректоскопия позволяет осмотреть этот ко­ нец и обнаружить изменения ниже его. Ино­ гда ректоскоп удается провести через стрик­ туру и т. о. определить ее длину и состояние кишки выше нее. Представление о степени и длине стриктуры дает рентген, исследование, причем контрастная масса дается per os и вво­ дится, снизу клизмой. При помощи ректоскопа можно добыть секрет для бактериол. исследо­ вания и сделать биопсию, но при закончивших свое формирование стриктурах гист. исследова­ ние их в отношении этиологических моментов не дает положительных результатов. Д л я гоноройных стриктур некоторые авторы считают характерным обнаружение на гист. срезах плаз­ матических клеток (Ехпег, Гораш). В соскобах слизистой оболочки иногда обнаруживаютются гонококки (Напалков). В сифилитических стриктурах обнаруживается облитерирующий эндартериит, периартериальная инфильтрация. R W не всегда имеет решающую ценность. Гист. обнаружение свойственных tbc измене­ ний решает вопрос о туб. природе стрикту­ ры.—-П р е д с к а з а н и е при резко выражен­ ных стриктурах П. к. неблагоприятно. Предо­ ставленные самим себе больные могут долгое время влачить жалкое существование, пока не погибнут от прободения кишки в брюшную по­ лость, от истощения, амилоида внутренних ор­ ганов, от тазовой флегмоны, рожи или вспых­ нувшего tbc легких. Л е ч е н и е . Терап. лечению стриктуры П . к. могут подлежать только в начальных стадиях развития. Специфическое лечение при сифили­ тических стриктурах может дать результаты только в свежих случаях. В последнее время многие авторы (Barbilian, Bensaude, Marchand и др.) настойчиво рекомендуют лечение стрик­ тур прямой г ишки диатермией и считают ее мето­ дом выбора. Диатермия делает рубцовую ткань мягкой, эластичной, податливой—явления не­ проходимости исчезают. Применяется также бужирование. Употребляются к а к твердые, так и мягкие бужи. Введение бужей произво­ дится с помощью ректоскопа, к-рый затем уда•20