* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

467 ПОРОКИ СЕРДЦА 453 щийся под влиянием большого количества п о ­ стоянно м е н я ю щ и х с я ф а к т о р о в . З н а к о м с т в о с ними ч р е з в ы ч а й н о в а ж н о , т . к . о н и о п р е д е л я ю т собой не т о л ь к о п у т и п р о ф и л а к т и к и , но и п р и е ­ мы т е р а п . в м е ш а т е л ь с т в а . З д е с ь н у ж н о и м е т ь в в и д у п р е ж д е всего к о н е ч н о п а т . и з м е н е н и я в самом а п п а р а т е к р о в о о б р а щ е н и я ( г л а в н . о б р . в миокарде), возрастные особенности, степень общего р а з в и т и я о р г а н и з м а , с о с т о я н и я п и т а ­ ния, обстановку труда и быта, а т а к ж е влияние эмоций. Е с л и г е м о д и н а м и ч е с к и е о т н о ш е н и я ( и з в р а щ е н и я т о к а к р о в и и и х п о с л е д с т в и я ) не являются решающим фактором декомпенсации, то н а р я д у с отмеченными в ы ш е моментами п р и о б р е т а ю т особое з н а ч е н и е и н т е р к у р е н т н ы е и н ф е к ц и о н н ы е з а б о л е в а н и я ( в о з в р а т н ы й эндо­ кардит, тифы, пневмонии, рожа, грип и п р . ) , к-рые обычно и в ы з ы в а ю т н а р у ш е н и я ц и р к у л я ­ ц и и . О н и в т а к и х с л у ч а я х з а в и с я т и л и от д а л ь ­ нейшего, более т я ж е л о г о п о р а ж е н и я к л а п а н н о г о а п п а р а т а (endocarditis recurrens) и л и , ч а щ е , от изменений в м и о к а р д е , п о д р ы в а ю щ и х с и с т о л и ­ ческую энергию желудочков. Б л а г о д а р я элек­ т р о к а р д и о г р а ф и и , п о з в о л я ю щ е й отметить м а л о у л о в и м ы е д р у г и м и методами и з м е н е н и я в м и о ­ карде, удалось установить значительную час­ тоту м и о к а р д и а л ь н ы х п о р а ж е н и й п р и р а з л и ч ­ н ы х и н ф е к ц и я х , в особенности ж е п р и остром р е в м а т и з м е . П р и этом и л и о б н а р у ж и в а ю т с я р а з л и ч н ы е степени а т р и о - в е н т р и к у л я р н о й б л о ­ к а д ы ( с м . Блокада ce/рдца) и л и ж е н а с т у п а ю т деформации зубца Г электрокардиограммы (Зе­ ленин и Лясс). Определяющийся также и шум трения перикарда указывает н а экстенсив­ ность п р о ц е с с а , п о р а з и в ш е г о все о б о л о ч к и серд­ ца ( п а н к а р д и т ) , что м о ж е т о т р а з и т ь с я непосред­ ственно и л и в д а л ь н е й ш е м н а способности сер­ дечно-сосудистого а п п а р а т а п о д д е р я ш в а т ь к р о ­ в о о б р а щ е н и е . Следует к р о м е того иметь в в и д у , что р а с с т р о й с т в о ц и р к у л я ц и и о п р е д е л я е т с я н е т о л ь к о о с л а б л е н и е м с о к р а т и т е л ь н о й способно­ сти сердечной м ы ш ц ы (в с в я з и с и н ф е к ц и о н н ы м м и о к а р д и т о м ) , н о и с о с т о я н и е м сосудистого тонуса, нередко расстраивающегося п р и острой и н ф е к ц и и . Т . о. а к т и в н о с т ь о с н о в н о г о п р о ц е с ­ са, н а к л о н н о с т ь к в о з в р а т а м н а к л а д ы в а е т свой отпечаток н а течение п о р о к а и в о з н и к н о в е н и е «декомпенсации». П р и п о д о с т р о й и л и х р о н и ­ чески п р о т е к а ю щ е й и н ф е к ц и и о с л а б л е н и е с е р ­ дечно-сосудистого а п п а р а т а з а в и с и т не т о л ь к о от его и н т о к с и к а ц и и , но и от н а р у ш е н и я п и т а ­ ния в связи с упадком кроветворения (анемии). Д л я п о н и я г е н и я способности к а к к о м о д а ц и и сердечной м ы ш ц ы не м е н ь ш е е з н а ч е н и е , чем общий у п а д о к к р о в е т в о р е н и я & , имеет м е с т н а я ишемия в связи с нарушением венечного к р о ­ вообращения (при коронаросклерозе и спазмах сосудов с е р д ц а ) . В с л е д с т в и е этого н а к л о н н о с т ь к ц и р к у л я т о р н ы м р а с с т р о й с т в а м соответственно повышается. Помимо наклонности к коронар о с п а з м а м с отмеченной в ы ш е и ш е м и е й сердеч­ ной м ы ш ц ы п о в ы ш е н н а я в о з б у д и м о с т ь в е г е ­ тативной н е р в н о й с и с т е м ы , о б у с л о в л и в а я р а з ­ личные ф о р м ы н а р у ш е н и я сердечного р и т м а (главн. образом экстрасистолию) и тонуса мио­ к а р д а , и с т о щ а е т его ф у н к ц и и и ведет к более быстрому в о з н и к н о в е н и ю ц и р к у л я т о р н ы х р а с ­ стройств ( с м . ниясе). В т о м ж е н а п р а в л е н и и действует и и м е ю щ а я с я часто у в е г е т а т и в н ы х невротиков б е с с о н н и ц а , к о ш м а р н ы е с н ы и н а ­ вязчивые представления о т я ж е л о м страда­ нии. П р и этом в о з н и к а ю т р а с с т р о й с т в а в ф у н к ­ ционировании многочисленных механизмов кровообращения ( с м . ) . Н е о б х о д и м о з д е с ь отме­ тить лишь нек-рые своеобразные черты слабости левого и правого сердца, а т а к ж е добавить н е ­ с к о л ь к о более г р у б ы х ш т р и х о в , х а р а к т е р и з у ю ­ щ и х состояние декомпенсации и в известной степени н а м е ч а ю щ и х п у т и к в о с с т а н о в л е н и ю удовлетворительной циркуляции. Н е д о с т а т о ч н о с т ь п р а в о г о и л е в о г о с е р д ц а . Нек-рыми авторами де­ л а л а с ь п о п ы т к а д а т ь более и с ч е р п ы в а ю щ у ю к л и н , к а р т и н у недостаточности того и л и д р у г о ­ го ж е л у д о ч к а . Л о б р и ( L a u b r y ) р и с у е т с и м п т о мокомплекс слабости левого желудочка в сле­ дующем виде: рано п о я в л я ю щ а я с я и хрони­ ч е с к и н а р а с т а ю щ а я о д ы ш к а , в р е м е н а м и пере­ х о д я щ а я в п р и с т у п ы а с т м ы с я в л е н и я м и отека легкого; в иных случаях чаще возникают при­ падки, г р у д н о й ж а б ы , а н е а с т м ы ; я в л е н и я г и ­ потонии миокарда (расширение сердца, преиму­ щ е с т в е н н о в л е в о , п р е х о д я щ и й ш у м вследствие м ы ш е ч н о й недостаточности м и т р а л ь н о г о к л а ­ п а н а , р и т м г а л о п а ) ; т а х и к а р д и я (в п р о т и в о п о ­ л о ж н о с т ь недостаточности п р а в о г о ж е л у д о ч к а ) не д о с т и г а е т б о л ь ш и х с т е п е н е й , в с т р е ч а е т с я д а ­ же брадикардия; нередки желудочковые экстра­ с и с т о л ы и pulsus alternans; п у л ь с о в о е д а в л е ­ ние уменьшено; застойные я в л е н и я в перифе­ р и и н а б л ю д а ю т с я познсе в с е г о , с р а в н и т е л ь н о рано обнаруживается расстройство мозгового к р о в о о б р а щ е н и я ( б е с с о н н и ц а ) , почечного и п е ч о н о ч н о г о . — Д л я недостаточности п р а в о г о ж е ­ л у д о ч к а Л о б р и считает х а р а к т е р н ы м и т а х и ­ к а р д и ю (90—120 у д а р о в в 1 м и н . ) , р а с ш и р е н и е правого желудочка, ритм галопа; цианоз ж е Л о б р и не считает п а т о г н о м о н и ч н ы м . Д а н н ы й с и м п т о м о к о м п л е к с в я с н о й форме в с в я з и с поражением клапанного аппарата встречается л и ш ь п р и ( в р о ж д е н н ы х ) п о р о к а х п р а в о г о серд­ ца; чаще нарушения кровообращения в малом к р у г у бывают внесердечного происхождения (атероматоз легочной артерии, зарошение пе­ рикарда, аневризма art. pulmonalis и аорты и д р . ) . У л е н б р у к ( U h l e n b r u c k ) н а з ы в а е т это соче­ тание «кардио-пульмональным комплексом» в о т л и ч и е от « к а р д и о - р е н а л ь н о г о » , свойственно­ го п о р а ж е н и я м б о л ь ш о г о к р у г а . В отличие от Л о б р и У л е н б р у к не н а х о д и л п р и недостаточ­ ности п р а в о г о с е р д ц а з а м е т н о г о у в е л и ч е н и я с е р д ц а ; н а о б о р о т , п р и у м е р е н н о й о д ы ш к е имеет­ с я р е з к и й ц и а н о з ; в е н о з н о е д а в л е н и е обычно п о ­ в ы ш е н о , часто н а б л ю д а ю т с я г е м а т у р и я , к р о в а ­ в а я рвота, кровянистый стул, резкое повыше­ ние к о л и ч е с т в а э р и т р о ц и т о в , п е р и ф е р и ч е с к и е о т е к и ; п у л ь с ч а с т ы й , обычно п р а в и л ь н ы й ; т о ­ ны сердца чисты, акцент I I тона легочной ар­ терии к а к правило отсутствует. Зеленин считает столь далеко идущую диф е р е н ц и а ц и ю в с и м п т о м а т о л о г и и недостаточ­ ности п р а в о г о и л е в о г о с е р д ц а з а д а ч е й м а л о ­ осуществимой, т а к к а к изолированное расст­ ройство редко существует в действительности. В н а ш е м р а с п о р я я с е н и и и м е е т с я метод, и м е н ­ но э л е к т р о к а р д и о г р а ф и я , д а ю щ и й в о з м о ж н о с т ь с у д и т ь о п р е о б л а д а ю щ е й р о л и левого и л и п р а ­ вого ж е л у д о ч к а ( л е в о - и л и п р а в о г р а м м а ) . О д ­ н а к о к а к - р а з в п е р и о д у п а д к а сердечной д е я ­ т е л ь н о с т и м ы п о к а не в с о с т о я н и и о п е р е т ь с я н а электрокардиограмму д л я суждения о том, ка­ к а я п о л о в и н а в д а н н о м с л у ч а е более у т р а ч и ­ вает р а б о т о с п о с о б н о с т ь . В а т о н а л ь н о м состоя­ нии удавалось наблюдать изолированное сокра­ щ е н и е л и ш ь одного ж е л у д о ч к а ( г е м и с и с т о л и ю ) . П р и п о с р е д с т в е э л е к т р о к а р д и о г р а ф и и еще и с другой стороны можно подойти к суждению о п р е и м у щ е с т в е н н о м п о р а ж е н и и того и л и д р у -