* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

453 ПОРОКИ СЕРДЦА 454 п р о в о ж д а ю щ и м в е н а м , в печени ж е р о л ь этого «периферического сердца» (a. hepatica) н и ч т о ж ­ на: ток к р о в и в п о л ы х в е н а х л и ш е н этого п у л ь саторного у с к о р е н и я ; п о л у ч а е т с я в е н о з н ы й з а ­ стой и у в е л и ч е н и е п е ч е н и . Н о этот чисто м е х а ­ нический момент н и в к а к о й мере не р е ш а е т в о ­ проса в ц е л о м . Д а л ь н е й ш е е р а с с т р о й с т в о ц и р ­ куляции характеризуется приступами одышки (преимущественное о с л а б л е н и е л е в о г о ж е л у ­ дочка). В р я д е с л у ч а е в о б щ а я к а р т и н а д е к о м ­ пенсации м а л о о т л и ч а е т с я от т а к о в о й п р и м и т ­ ральных поражениях. П р о г н о з . Все с к а з а н н о е в ы ш е ттри о п и ­ сании т е ч е н и я о т н о с и т с я в еще б о л ь ш е й степе­ ни и к п р о г н о з у . П р и о т с у т с т в и и п р и з н а к о в р а с с т р о й с т в а к р о в о о б р а щ е н и я б-ной к а к п р а ­ вило д л и т е л ь н о и ж и з н е - и р а б о т о с п о с о б е н . И з спортивной л и т е р а т у р ы п р и в о д и т с я у п о м и н а ­ ние о ч е м п и о н а х т я ж е л е й ш и х форм с п о р т а с н е ­ сомненной н е д о с т а т о ч н о с т ь ю к л а п а н о в а о р т ы . П л е ш у т в е р ж д а е т , что а р т е р и о с к л е р о т и ч е с к а я недостаточность с а м а по себе н и к о г д а не б ы в а ­ ет п о в о д о м к с м е р т е л ь н о м у и с х о д у . Н а и б о л е е частым с п у т н и к о м п о р о к а , в е д у щ и м к р о к о в о й р а з в я з к е , я в л я е т с я п о р а ж е н и е п о ч е к (особенно у с и ф и л и т и к о в ) . Отсюда я с н а и л и н и я п о в е д е ­ ния врача при разрешении вопроса о трудо­ у с т р о й с т в е : о б н а р у ж е н и е одного д е ф е к т а в к л а ­ панном а п п а р а т е с е р д ц а н и в к а к о й м е р е не должно иметь своим последствием перевод больного в к а т е г о р и ю и н в а л и д о в . О д н а к о п р и появлении первых ясных признаков декомпен­ сации б-ные г и б н у т д о в о л ь н о б ы с т р о . Особенно плох прогноз при наличии отрицательного зуб­ ца Т э л е к т р о к а р д и о г р а м м а (в 1-м о т в е д е н и и ) . Д е й с т в и т е л ь н о следует п р и д а в а т ь з у б ц у Т н е ­ б л а г о п р и я т н о е п р о г н о с т и ч е с к о е з н а ч е н и е , ес­ л и о н д е ф о р м и р о в а н , т . к . это обычно у к а з ы ­ вает н а п о в р е ж д е н и е м и о к а р д а . П р и с о е д и н е н и е б л о к а д ы н о ж е к и в особенности б л о к а д ы к о н ц е ­ в ы х р а з в е т в л е н и й п у ч к а Г и с а (см. Блокада сердца) о т я г ч а е т п р о г н о з . Н е о б х о д и м о т а к ж е иметь в в и д у , что а о р т а л ь н ы е к л а п а н ы ч а щ е , чем м и т р а л ь н ы й , с л у ж а т местом л о к а л и з а ц и и з т о к а ч е с т в е н н о г о , септического э н д о к а р д и т а , к-рый д е л а е т п р о г н о с т и к у в в ы с о к о й степени сомнительной. Пороки правого а т р и о - в е н т р и ­ к у л я р н о г о о т в е р с т и я обычно счи­ таются возникшими в утробном периоде (вро­ ж д е н н ы м и ) . В б о л ь ш о м п р о ц е н т е с л у ч а е в это не соответствует д е й с т в и т е л ь н о с т и . Недостаточность трехстворчатого клапана (insufficientia v a l v . tricuspidalis). Ч и с т ы й н е осложненный порок—большая редкость, чаще всего он с о ч е т а е т с я с м и т р а л ь н ы м и п о р а ж е н и я ­ ми. Д е й с т в и т е л ь н о , в н у т р и у т р о б н о р а з в и в ш е е ­ ся з а б о л е в а н и е п р и н и м а е т к а к п р а в и л о н е ­ б л а г о п р и я т н о е т е ч е н и е , и д е т и у ж е очень р а н о от него г и б н у т . Г е н ш е н у в з р о с л ы х н а своем ма­ т е р и а л е не н а ш е л н и одного с л у ч а я недостаточ­ ности т р е х с т в о р к и , к - р у ю м о ж н о б ы л о б ы п р и ­ знать врожденной. Этиологически порок свя­ зан с эндокардитом, к-рый может произвести значительные анат. изменения к а к к л а п а н а , так и сухожильных нитей. Секция обнаруживает огромное у в е л и ч е н и е п р а в о г о п р е д с е р д и я , г и ­ пертрофию и р а с ш и р е н и е п р а в о г о ж е л у д о ч к а , что в п о л н е соответствует д и н а м и к е п о р о к а : возврат к р о в и во в р е м я систолы желудочков в правое п р е д с е р д и е и д о п о л н и т е л ь н а я н а г р у з к а п р а в о м у ж е л у д о ч к у ( а н а л о г и ч н о т о м у , что н а ­ блюдается п р и с о о т в е т с т в у ю щ е м п о р о к е л е в о г о сердца). Среди п р и з н а к о в р а с с т р о й с т в ц и р к у ­ л я ц и и о п и с ы в а е т с я в к а ч е с т в е о с н о в н о г о симп­ тома т. н. положительный, или желудочковый в е н н ы й п у л ь с , т . е. д о в о л ь н о м о щ н ы й п о д ъ е м венозной волны, совпадающей с сокращением правого желудочка и исчезающей при п р и ж а ­ т и и я р е м н о й в е н ы н а ш е е ( н а д местом п р и ж а т и я ) . Н у ж н о и м е т ь в в и д у , что это я в л е н и е р а з в и в а ­ е т с я не с р а з у , а л и ш ь п о с т е п е н н о , к о г д а п е р е ­ полненное кровью гипертрофированное правое п р е д с е р д и е не с п р а в л я е т с я с н а г р у з к о й , д о п о л ­ нительно растягивается, и застой передается большим венам, к-рые теряют тонус описанного Кисом (Keith) циркулярного пучка (жома). Л и ш ь п о с л е этого о б н а р у ж и в а е т с я т а к ж е и в е н ­ н а я п у л ь с а ц и я печени. В к л и н , картине пре­ о б л а д а ю т я в л е н и я о д ы ш к и и ц и а н о з а и очень легко н а с т у п а ю щ а я сердечная недостаточность. Систолический ш у м , определяемый внизу гру­ д и н ы , сам п о себе еще не р е ш а е т д и а г н о з а . П е р ­ куторное расширение вправо падает гл. обр. на р е з к о у в е л и ч е н н о е п р а в о е п р е д с е р д и е , к-рое м о ж е т сместить и л е в у ю г р а н и ц у с е р д ц а . — О т ­ носительная недостаточность трехстворки при­ соединяется к поражениям, дающим нагрузку п р а в о м у ж е л у д о ч к у , к - р ы й п о с т е п е н н о дегенерируется и расширяется, вовлекая в расшире­ н и е а т р и о - в е н т р и к у л я р н о е к о л ь ц о . Сюда о т н о ­ сятся далеко зашедшие митральные пороки, а т а к ж е б-ни д ы х а т е л ь н о г о а п п а р а т а , э м ф и з е м а , к и ф о с к о л и о з и д р . Е с л и о т н о с и т е л ь н а я недоста­ точность т р е х с т в о р ч а т ы х к л а п а н о в в о з н и к а е т п р и м и т р а л ь н ы х п о р о к а х ( г л . о б р . п р и стенозе), то п о м и м о о б щ е й симптоматологии (расширение сердца, систолический ш у м у proc. x i p h o i d . , «положительный» венный пульс, пульсация пе­ чени и д р . ) х а р а к т е р н о р е з к о е о с л а б л е н и е а к ­ ц е н т а н а I I тоне л е г о ч н о й а р т е р и и (вследствие р а з г р у з к и м а л о г о к р у г а ) . П о т о й ж е причине (падение д а в л е н и я в левом п р е д с е р д и и ) м о ж е т ослабеть и л и д а ж е и с ч е з н у т ь т а к ж е диастолическиН (resp. п р е с и с т о л и ч е с к и й ) ш у м н а д ле­ в ы м а т р и о - в е н т р и к у л я р н ы м отверстием. В с в я ­ зи с изложенным становится ясным неблагопри­ ятное прогностическое значение проявившейся недостаточности трехстворки: К е р р и Варрен ( K e r r , Warren) о б с л е д о в а л и 1 ООО ч е л о в е к и о б ­ н а р у ж и л и этот п о р о к у 32 б - н ы х , и з к - р ы х 28 п о г и б л о в течение 1 г о д а . Сужение правого атрио-вентрикуляряого о т ­ верстия (stenosis v a l v . tricuspidalis) по с т а т и ­ с т и к е Ч и л и к и н а с о с т а в л я е т 5—6% в с е х П . с. Развивается как правило внутриутробно, наи­ ч а щ е п о с л е острого с у с т а в н о г о р е в м а т и з м а . Пат.-анат. данные сводятся к гипертрофии и расширению правого предсердия (меньшему, чем п р и п р е д ы д у щ е м п о р о к е ) , к с р а щ е н и ю ство­ р о к , к - р ы е о д н а к о н и к о г д а не в ы з ы в а ю т т а к и х степеней с у ж е н и я , к а к и е и м е ю т место в л е в о м кольце. Гипертрофия и расширение правого ж е л у д о ч к а з а в и с я т от к о м б и н а ц и и с м и т р а л ь ­ ными пороками. П о той ж е причине в к л и н , к а р т и н е а у с к у л ь т а т и в н ы е д а н н ы е (пресисто­ л и ч е с к и й ш у м у п р а в о г о к р а н грудины) м а с к и ­ р у ю т с я ш у м а м и л е в о г о с е р д ц а . Н е к о т о р о е об­ легчение диагноза получается при наличии п р е д с е р д н о г о п е ч о н о ч н о г о п у л ь с а и б о л ь ш о й А: в о л н ы ф л е б о г р а м м ы . Особенно ж е х а р а к т е р н а изменчивость симптоматологии и всей к л и н , к а р т и н ы и в общем д о б р о к а ч е с т в е н н о с т ь тече­ н и я ( Ч и л и к и н , Dressier). Д л и т е л ь н о с т ь к о м п е н ­ с а ц и и стоит в некотором п р о т и в о р е ч и и с ге­ модинамикой порока, так к а к задача вырав­ н и в а н и я ц и р к у л я ц и и .падает г л а в н ы м о б р а з о м н а с л а б о е п р а в о е п р е д с е р д и е . Н а этом п р и м е р е * 15