* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

ПОРОКИ СЕРДЦА 450 будет у к а з ы в а т ь н а о с л а б л е н и е л е в о г о п р е д с е р ­ д и я к а к симптом н а р у ш е н и я ц и р к у л я ц и и . Ч а ­ ще о д н а к о д в о й н о й т о л ч о к н а б л ю д а е т с я п р и ослаблении гипертрофированного и растянуто­ го ж е л у д о ч к а п р и к а р д и о с к л е р о з е в отсутствии клапанного п о р а ж е н и я . Второй подъем с в я з а н с деятельностью предсердий. Наблюдавшийся иногда п р и этом п о р о к е п у л ь с в в и д е д в у х р а в ­ н ы х -вершин (pulsus bisferiens) не н а ш е л своего и с т о л к о в а н и я . Л ю (Lew) считает его х а р а к т е р ­ ным д л я отмеченного в ы ш е с о с т о я н и я м и о к а р д а . Наиболее характерным качеством пульсо­ вой в о л н ы п р и з н а е т с я т а к н а з . б ы с т р ы й (celer) или с к а ч у щ и й (saliens) п у л ь с , о п и с а н н ы й К о р р и г е н о м (Corrigan) в 1832 г о д у . О н о б ъ я с н я е т с я обычно т е м , ч т о м о щ н ы й г и п е р т р о ф и р о в а н н ы й левый желудочек посылает большую волну в аорту (быстрый скачок к в е р х у ) , к-рая тотчас ж е дает отвесное с п а д е н и е в с л е д с т в и е отливак р о в и о б р а т н о в л е в ы й ж е л у д о ч е к . Это о б ъ я с ­ нение (во в т о р о й своей части) н у ж н о п р и з н а т ь неправильным, т. к . наиболее крутое спадение пульса происходит у ж е во время второй поло­ в и н ы с и с т о л ы и з а в и с и т , к а к это было у к а з а н о в ы ш е , от о б л е г ч е н и я о т т о к а к р о в и к п е р и ф е р и и . Волна бывает довольно значительной по вели­ чине (pulsus altus). К о л и ч е с т в о п у л ь с о в ы х у д а ­ р о в обычно з а м е т н о у в е л и ч е н о (pulsus frequens). П р о и с х о ж д е н и е т а х и к а р д и и п р и этом п о р о к е , в общем б л а г о п р и я т н о в л и я ю щ е й ( у м е н ь ш е ­ нием п р о д о л ж и т е л ь н о с т и д и а с т о л ы ) н а к о л и ­ чество о б р а т н о г о о т т о к а к р о в и в ж е л у д о ч е к , не выяснено; высказывается предположение о па­ дении тонуса блуждающего нерва вследствие р е ­ ф л е к с а и з а о р т ы и л и и з sinus caroticus H e r i n g & a ( В и г г е р с ) . Т . о . х а р а к т е р н ы м д л я этого п о р о к а я в л я е т с я pulsus altus, celer, saliens, irequens, pulsus differens, р а з н и ц а н а п о л н е н и я м е ж д у правой и левой лучевой артерией (наблюдает­ с я обычно л и ш ь п р и с и ф и л и т и ч е с к и х п о р а ж е ­ ниях аорты). Скачущий пульс следователь­ но о б у с л о в л и в а е т с я б о л ь ш и м к о л е б а н и е м а р ­ т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я , что и п о д т в е р я з д а е т с я прямыми измерениями: размах (амплитуда) д а в л е н и я м о ж е т п р е в ы ш а т ь вдвое и л и д а ж е вчетверо н о р м а л ь н ы е ц и ф р ы . Х а р а к т е р н ы м я в ­ л я е т с я не с т о л ь к о п о д ъ е м с и с т о л и ч е с к о г о д а в ­ л е н и я (в о т с у т с т в и и а р т е р и о с к л е р о з а и почеч­ н ы х п о р а ж е н и й оно м о ж е т б ы т ь н о р м а л ь н ы м и даже ниже нормы), сколько резкое падение д и а с т о л и ч е с к о г о , к-рое м о ж е т и с о в е р ш е н н о не определяться. Коротковские тоны слышны и на н у л е в о й т о ч к е м а н о м е т р а . Сравнительно высокое (нормальное) диа­ столическое д а в л е н и е у к а з ы в а е т н а о с л о ж н е н и е сопутствующими заболеваниями, повышающи­ ми т о н у с с о с у д о в , и л и н а очень м а л у ю в ы р а ­ женность порока. Гаусман наблюдал сравни­ тельно высокое диастолическое давление п р и сифилитической н а т у р е с т р а д а н и я . Х и л л ( H i l l ) со своими с о т р у д н и к а м и о б н а р у ж и л , что д а в л е ­ ние в б е д р е н н о й а р т е р и и з н а ч и т е л ь н о в ы ш е , чем в п л е ч е в о й . Это я в л е н и е а в т о р ы н а х о д и л и как у нормальных животных, так и у здоровых л ю д е й . П о м н е н и ю Х и л л а и Р о у л е н д а (Row­ land), а т а к ж е Л ю и с а и Д р е р и (Lewis, D r u r y ) э т а р а з н и ц а з а в и с и т от п о в ы ш е н н о г о т о н у с а б е д р е н ­ ной а р т е р и и . Т . к . это п о в ы ш е н и е т о н у с а э к с п е ­ р и м е н т а л ь н о н е б ы л о о б н а р у ж е н о , то Ф р а н к (Frank) в ы с к а з ы в а е т предполоясение, ч т о о п и ­ с ы в а е м ы й феномен я в л я е т с я в р е з у л ь т а т е с у м ­ м и р о в а н и я п е р в и ч н ы х и в т о р и ч н ы х в о л н , от­ р а ж е н н ы х от б л и з л е ж а щ и х а р т е р и а л ь н ы х р а з ­ в е т в л е н и й . В о в с я к о м с л у ч а е это п о в ы ш е н и е Б . М. Э. т. XXVI. д а в л е н и я в бедренной артерии х а р а к т е р н о д л я н е к - р ы х б о л е з н е н н ы х п р о ц е с с о в : п о м и м о недо­ статочности аортальных к л а п а н о в его находили при -артериально-венозном соустьи, п р и арте­ риосклерозе ( Х и л л и Роуленд) и заболеваниях щ и т о в и д н о й ж е л е з ы (Taussig). Перкуссией, а также ощупыванием толчка определяется смещение границы влево и в н и з . В выраясенных с л у ч а я х толчок может опре­ деляться в V I и даже V I I межреберьи на пе­ редней и л и средней подмышечной линии. Л е ­ вый желудочек занимает всю поверхность аб­ с о л ю т н о й т у п о с т и . Р е н т г е н о л о г и ч е с к и сердце имеет ф о р м у л е ж а ч е г о я й ц а и л и с и д я щ е й у т к и ( в ы р а ж е н н о е а о р т а л ь н о е с е р д ц е ) : я с н о обозна­ ч е н н ы й у г о л с л е в а м е ж д у с е р д ц е м и большими с о с у д а м и , т е н ь к - р ы х в з а в и с и м о с т и от боль­ шего и л и м е н ь ш е г о р а с ш и р е н и я а о р т ы все­ гда у в е л и ч е н а в п о п е р е ч н и к е [см. о т д е л ь н у ю т а б л и ц у (ст. 463—464), р и с у н о к 3 ] . — В с л е д с т в и е возврата кровяного тока из аорты в левый ж е л у д о ч е к в о в р е м я его д и а с т о л ы в ы с л у ш и в а ­ ется диастолический ш у м , который отличает­ с я своей д л и т е л ь н о с т ь ю , м я г к и м , д у ю щ и м х а ­ р а к т е р о м и у б ы в а е т в и н т е н с и в н о с т и (decrescendo). П у н к т н а и б о л ь ш е й с и л ы ш у м а и н о г д а определяется на р у к о я т к е грудины (проводит­ ся вдоль всей кости), иногда влево, нередко и в п р а в о от н е е . К о н е л ь и Ч и л ь г а р ц д л я эндок а р д и т и ч е с к и х ш у м о в считают х а р а к т е р н ы м место п р и к р е п л е н и я I I I л е в о г о р е б е р н о г о х р я ­ ща, д л я с и ф и л и с а — I I межреберный промежу­ т о к с п р а в а . Е с л и I I т о н с о х р а н е н , то ш у м в о т л и ч и е от д и а с т о л и ч е с к о г о ш у м а п р и мит­ р а л ь н о м стенозе н а ч и н а е т с я н а н е к - р о м р а с ­ с т о я н и и от I I т о н а , ч т о с о о т в е т с т в у е т в р е м е н и , п о т р е б н о м у д л я п о д н я т и я д а в л е н и я в а о р т е до известной высоты. Ш у м лучше слышен в верти­ кальном положении, т. к. при нем левый желу­ дочек б о л ь ш е п р и л е г а е т к г р у д н о й к л е т к е . П р и незначительной величине дефекта в клапанном аппарате ш у м может совершенно отсутствовать. Артериосклеротический процесс характерен медленным (из месяца в месяц) нарастанием и н ­ т е н с и в н о с т и ш у м а . Ч т о к а с а е т с я I I тона н а а о р т е , т о п р и м а л о й с т е п е н и недостаточности к л а п а н о в о н м о ж е т с о х р а н я т ь с я и тогда о н обычно а к ц е н т у и р о в а н . I т о н н а м и т р а л ь н о м клапане в силу переполнения кровью левого желудочка ослаблен. Систолический ш у м на верхушке выслушивается при возникновении о т н о с и т е л ь н о й недостаточности д в у с т в о р к и , к о ­ т о р а я потом м о ж е т п о в л е ч ь з а собой и у с и л е н и е I I тона на легочной артерии. Находимый изредка п р и описываемом пороке п р е с и с т о л и ч е с к и й игум ( ф е н о м е н F l i n t & а ) до с и х п о р с л у ж и т п р е д м е т о м с п о р о в меяеду а в ­ т о р а м и . Ф л и н т ( F l i n t , 1860 г.) о б ъ я с н я л его вибрацией митрального клапана, получающей­ с я вследствие т о г о , ч т о о б р а т н ы й т о к и з а о р т ы стремится закрыть к л а п а н , а сокращающееся п р е д с е р д и е , — н а о б о р о т , д е р ж а т ь его о т к р ы т ы м . И с ч е з н о в е н и е ш у м а с л е д о в а т е л ь н о может у к а ­ зывать на ослабление предсердия. Кейт (Keyt) с ч и т а е т , что этот ш у м в о з н и к а е т в о в р е м я с т а ­ дия н а п р я ж е н и я левого желудочка, следова­ тельно перед I тоном, и образуется обратным т о к о м к р о в и и з а о р т ы . П о П л е ш у , он п о л у ч а е т с я от в и х р е в ы х д в и ж е н и й вследствие с т о л к н о в е ­ н и я т о к о в к р о в и и з а о р т ы и п р е д с е р д и й . Эденс полагает, что в действительности имеется суже­ ние л е в о г о предсердно-яселудочкового о т в е р ­ стия вследствие вдавливания в н у т р ь отверстия аортальной створки митрального клапана. — 15