* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

445 ПОРОКИ СЕРДЦА чены.—Э т и о л о г и я . Кроме упомянутого у ж е а р т е р и о с к л е р о з а к с т е н о з у м о г у т вести т а к ­ же р е в м а т и ч е с к и е , с е п т и ч е с к и е и л ю е т и ч е с к и е п о р а ж е н и я . В общем ж е это очень р е д к и й п о ­ рок, не п р е в ы ш а ю щ и й 1,5—5% с р е д и о с т а л ь ­ ных к л а п а н н ы х п о р а ж е н и й сердца ( Х а в к и н нашел 1,5%, Р о м б е р г — 2 , 5 9 % , П л е ш — 5 % ) . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . В огром­ ном б о л ь ш и н с т в е с л у ч а е в н а ч а л о з а б о л е в а н и я проходит с о в е р ш е н н о бессимптомно и е д в а л и когда-либо у л а в л и в а е т с я . О с о б а я м е д л е н н о с т ь р а з в и т и я б о л е з н е н н о г о п р о ц е с с а и его д о б р о ­ качественность и м е ю т место п р и с т р а д а н и и г л . обр. а р т е р и о с к л е р о т и ч е с к о г о х а р а к т е р а ; п р и других формах сравнительно рано выступают изменения, которые сводятся к следующему. Сердце п р и п е р к у с с и и у в е л и ч е н о в л е в о и н е ­ значительно к н и з у . Толчок легко определяет­ ся в в и д е х о р о ш о о ч е р ч е н н о г о у п р у г о г о п о д ъ е ­ ма. Р е н т г е н , к а р т и н а д а е т т а к и е ж е о т н о ш е н и я : сердце у в е л и ч е н о в л е в о и имеет в и д н е в п о л н е лежащего яйца, левый желудочек образует за­ к р у г л е н н ы й к р а й (Gerhardt), в о б щ е м — н е р е з ­ ко о б о з н а ч е н н о е « а о р т а л ь н о е сердце» ( р и с . 6). А о р т а обычно з а м е т н о н е р а с ш и р е н а , если н е т д а л е ­ ко зашедшего процесса в ней самой. П р и а у с к у л ь тации выслушивается гру­ бый с и с т о л и ч . ш у м , к - р ы й л е г к о о п р е д е л я е т с я в виде «кошачьего мурлыканья» на грудине и толчке. Н у ж ­ но иметь в виду, что и ш у м имеет те ж е д в а п у н к т а ма­ Р и с . 6. С х е м а р е н т ­ к с и м а л ь н о й и н т е н с и в н о с т и г е н о г р а м м ы п р и steno­ (на р у к о я т к е грудины и под sis aortae. верхушкой); отличить его от ш у м а н е д о с т а т о ч н о с т и м и т р а л ь н о г о к л а п а н а можно по одинаковому характеру шума аор­ тального стеноза в обеих точках. Аортальный ш у м б л а г о д а р я своей г р у б о с т и и силе р а с п р о ­ с т р а н я е т с я п о всей г р у д н о й к л е т к е , с л ы ш е н н а спине, в сосудах и может д а ж е передаваться с т у л у , н а к - р о м с и д и т б-ной ( П л е ш ) . О т л и ч и е м от м и т р а л ь н о г о ш у м а я в л я е т с я его д л и т е л ь ­ ность и н е к - р о е о т с т о я н и е от I т о н а ; в р е м я , т р е ­ буемое н а п р е о д о л е н и е с о п р о т и в л е н и я в а о р т е (период н а п р я ж е н и я ) , у д л и н е н о (по G e r h a r d t & y » шум п а д а е т н а н а ч а л о п е р и о д а и з г н а н и я ) . I I т о н на а о р т е (в с и л у п о н и ж е н и я в н е й д а в л е н и я ) ослаблен; ослаблен также и I тон на двуствор­ к е , т . к . (в п р о т и в о п о л о ж н о с т ь sten. m i t r a l i s ) левый желудочек переполнен к р о в ь ю и медлен­ но о с у щ е с т в л я е т с и с т о л у ( а т р и о - в е н т р и к у л я р ные к л а п а н ы н а п р я г а ю т с я н е р е з к о ) . М а к с и ­ мальное к р о в я н о е давление (при отсутствии а р ­ териосклероза) понижено, диастолическое же не­ сколько повышено (пульсовое давление умень­ ш е н о ) . П у л ь с м е д л е н н ы й (tardus), м а л ы й (par­ vus) и р е д к и й (rarus); н а л и ч и е б р а д и к а р д и и облегчает более с о в е р ш е н н о е о п о р о ж н е н и е нсел у д о ч к а . М е х а н и з м этого з а м е д л е н и я н е в ы я с ­ нен, иногда встречаются экстрасистолы. Н а вос­ ходящем колене пульса часто определяется добавочная («анакротическая») в о л н а . А н а к р о т и ч е с к и й п у л ь с обычно в с т р е ч а е т с я т о л ь к о п р и высоком д а в л е н и и , п р и н и з к о м ж е его н а х о д я т л и ш ь в с в я з и со стенозом а о р т ы . П р и д р у г и х с о с т о я н и я х это — п л о х о й п р и з н а к ( В и г г е р с ) . П р и очень н и з к о м к р о в я н о м д а в л е н и и к о р о ­ н а р н о е к р о в о о б р а щ е н и е м о ж е т быть недоста­ точным, что п р е д р а с п о л а г а е т к п о я в л е н и ю а н ­ гинозных болей. В о т н о ш е н и и д и ф е р е н ц и а л ь н о г о д и а г н о¬ з а н у ж н о и м е т ь в в и д у lues и а р т е р и о с к л е р о з аорты. П р и сифилисе аорты т а к ж е может быть длинный период отсутствия каких-либо с у б ъ е к ­ т и в н ы х симптомов в п л о т ь до в н е з а п н о й с м е р т и , однако ангинозные боли (аортальгии) п о я в л я ­ ются сравнительно рано и довольно легко усту­ п а ю т с п е ц и ф и ч е с к о й т е р а п и и ; lues в а н а м н е з е • и положительная R W значительно укрепляют диагноз. В пользу артериосклероза говорят прежде всего к о н е ч н о в о з р а с т , достаточнополный п у л ь с и своеобразная сфигмограмма (артериосклеротическое плато); систолический ш у м н и к о г д а не б ы в а е т т а к г р у б , к а к п р и с т е ­ н о з е . Д л я п о с л е д н е г о особенно х а р а к т е р н о н е ­ соответствие м е ж д у р е з к и м т о л ч к о м , с и л ь н ы м шумом и слабым пульсом (Хавкин). Н у ж н о и м е т ь в в и д у , ч т о с и с т о л и ч е с к и й ш у м н а аорте м о ж е т о б н а р у ж и в а т ь с я и п р и с д а в л е н и и ее о п у ­ х о л я м и , п р и с м е щ е н и и с е р д ц а (Edens), а т а к ж е п р и а н о м а л и я х р а з в и т и я (см. н и ж е ) . К у к о веров и Сиротинин с д е л а л и н а б л ю д е н и е , что п р и поднятии р у к над аортой может выслушиваться н е р е з к и й систолический ш у м , к - р ы й п р и о п у ­ с к а н и и р у к исчезает. А в т о р ы считают это я в л е ­ ние п р и з н а к о м н а ч а л ь н о г о с т а д и я атероматозаа о р т ы ( п р и более в ы р а ж е н н о м а т е р о м а т о з е ш у м носит п о с т о я н н ы й х а р а к т е р ) . Этот симптом К у коверова-Сиротинина встречается иногда и у м о л о д ы х с у б ъ е к т о в , что п о д р ы в а е т его д и а г н о ­ с т и ч е с к у ю ц е н н о с т ь . Т е ч е н и е , к а к было отме­ ч е н о , в е с ь м а д о б р о к а ч е с т в е н н о . О т е к и , и то н е ­ б о л ь ш и е , р а з в и в а ю т с я л и ш ь н е з а д о л г о до с м е р ­ ти, иногда встречаются, инфаркты в легких (Плеш), а также приступы одышки. — П р о ­ ф и л а к т и к а определяется этиологией и патогенезом.—Л е ч е н и е (при расстройстве «компенсации») м а л о э ф ф е к т и в н о , т . к . л е в ы й желудочек, сдающий в результате дегенера­ т и в н ы х и з м е н е н и й в м и о к а р д е , не м о ж е т п о в ы ­ с и т ь свою с о к р а т и т е л ь н у ю с п о с о б н о с т ь . П р и н а л и ч н о с т и «резерва» « к о м п е н с а ц и я » временноможет восстановиться.—О ц е н к а т р у д о ­ у с т р о й с т в а в виду редкости порока име­ ет м а л о е п р а к т и ч е с к о е з н а ч е н и е . Н а о с н о в а н и и и з л о ж е н н о г о о д н а к о не с л е д у е т б о я т ь с я з н а ­ ч и т е л ь н ы х ф и з . н а г р у з о к , если н е т с о п у т с т в у ­ ющих заболеваний. Недостаточность клапанов аорты. Этот в т о ­ р о й п о частоте п о р о к очень богат с и м п т о м а т о ­ логией. Э к с п е р и м е н т а л ь н ы е д а н ­ н ы е . При разрушении клапанного аппарата, кровь в диастолической фазе желудочков воз­ вращается из аорты обратно в сердце, произ­ водя своеобразные изменения в деятельности к а к левого желудочка, т а к и в периферическом кровообращении. Модели обнаруживают паде­ н и е д и а с т о л и ч е с к о г о д а в л е н и я , систолическое ж е м а л о и з м е н е н о ( В и г г е р с ) . Стюарт (Stewart) п о к а з а л , что о б р а т н ы й т о к к р о в и в общем н е в е ­ л и к , и наблюдаемое резкое спадение пульса з а ­ в и с и т не с т о л ь к о от д в и ж е н и я к р о в я н о й в о л н ы в-с т о р о н у с е р д ц а , с к о л ь к о от р е ф л е к т о р н о г о р а с ­ ширения артериол, следовательно облегченно­ го о т т о к а к р о в и к п е р и ф е р и и . К р и в ы е С т ю а р т а дают возможность притти к следующим выво­ дам: увеличение пульсового давления (ампли­ туды пульса) указывает на повышение количе­ ства к р о в и , выбрасываемой левым желудочком, и в свою о ч е р е д ь з а в и с и т от р а з м е р о в д и а с т о л и ­ ческого р а с т я ж е н и я ( у в е л и ч е н и е н а ч а л ь н о г о н а п р я ж е н и я ) ; б ы с т р ы й п о д ъ е м и быстрое спа­ дение в н у т р и ж е л у д о ч к о в ы х к р и в ы х у к а з ы в а ю т на т о , что желудочки опорожняются сравни-