* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

441 ПОРОКИ СЕРДЦА 442 диастолы—«ш-тб-то-шш». Н а и б о л е е ч а с т а я к о м ­ б и н а ц и я п р е с и с т о л и ч е с к о г о ш у м а и «перепелки» в о с п р о и з в о д и т с я т а к : «ш-т6-то-т6»(рис. 5). И н о г д а •трудно бывает с к а з а т ь , и м е е т с я л и п р е с и с т о л и ч е с к и й (очень к о р о т к и й ) ш у м и л и р а с щ е п л е н и е I т о н а (в з а в и с и м о с т и от н е о д н о в р е м е н н о с т и в с и с т о л и р о в а н и и обоих ж е л у д о ч к о в ) , п р и в о с ­ п р о и з в е д е н и и з в у к о в п о л у ч а е т с я нечто в р о д е : «тра-та-та». У с и л е н н ы е и р а з д в о е н н ы е т о н ы и 1П Щ 1П 1Я v IH Ш 1 Ш 1БШ A I nil i IL, I L A nH A L iJ . i isil 11A i I a b с d Р и с . 5. В а р и а ц и и д и а с т о л и ч е с к о г о ш у м а : а—«ш-тб-то» (пресистолический); Ъ — «то-то-шш» (протодиастолический); с—«ш-тб-то-шш» (протодиастоличесгага и п р е с и с т о л и ч е с к и й ) ; d — «ш-тб-то-тб» ( п р е с и с т о л и ч е ­ ский и «перепелка»). разнообразные шумы позволили Боткину срав­ нить аускультативные находки при митраль­ ном стенозе со з в у к а м и к у з н и ц ы . Отмеченные звуковые явления можно определять при по­ м о щ и о с я з а н и я : если п р и л о ж и т ь л а д о н ь к об­ л а с т и с е р д ц а , то п о л у ч а е т с я о п р е д е л е н н о е о щ у ­ щение т р е х т о л ч к о в : I х л о п а ю щ и й и I I р а з д в о ­ е н н ы й ( п р и «перепелке»); в о в р е м я п р е с и с т о л ы и л и ж е н а п р о т я ж е н и и всей д и а с т о л ы л а д о н ь воспринимает- д р о ж а н и е , н а п о м и н а ю щ е е то ощущение, к-рое получает р у к а , когда она гла­ д и т м у р л ы к а ю щ у ю к о ш к у ; со в р е м е н К о р в и з а р а и JIaeHHeKa(Corvisart,Laennec) этот симптом и н а з ы в а е т с я « к о ш а ч ь и м м у р л ы к а н ь е м » (fremissement cataire). Это д р о ж а н и е н а и б о л е е о т ч е т л и ­ в о в о с п р и н и м а е т с я в самом к р а й н е м л е в о м у ч а ­ с т к е сердечного т о л ч к а (Edens). В о т н о ш е н и и д и ф е р е н ц и а л ь н о г о д и а г н о¬ з а н у ж н о и м е т ь в в и д у , что н а и б о л е е в ы д а ю ­ щийся аускультативный симптом, именно пре­ с и с т о л и ч е с к и й ш у м , к а к было у к а з а н о в ы ш е , мон-сет о т с у т с т в о в а т ь п р и н е с о м н е н н о м с т е н о з е , а с д р у г о й с т о р о н ы (в общем, п р а в д а , очень ред­ ко), определяется и при других заболевани­ я х : феномен Ф л и н т а п р и недостаточности к л а ­ п а н о в а о р т ы (см. н и ж е ) , п р и п е р и к а р д и а л ь н ы х с р а щ е н и я х (Fischer, Steel), п р и ч р е з в ы ч а й ­ но р а с т я н у т ы х с е р д ц а х . Б и к к е л ь ( B i c k e l ) н а х о ­ д и л его вместе с с и с т о л и ч е с к и м ш у м о м у базедовиков. Иногда присоединяется диастолич е с к и й ш у м , з а в и с я щ и й от о т н о с и т е л ь н о й недо­ статочности к л а п а н о в с и л ь н о р а с ш и р е н н о й л е ­ гочной а р т е р и и (Graham Steel). С и с т о л и ч е с к и й шум у верхушки, выслушиваемый нередко при о п и с ы в а е м о м п о р о к е , з а в и с и т от о т н о с и т е л ь ­ ной недостаточности д в у с т в о р ч а т о г о , ч а щ е ж е трехстворчатого к л а п а н а , над которым тогда и в ы с л у ш и в а е т с я более о т ч е т л и в о . П о с т о я н н о о п ­ р е д е л я е м ы й достаточно в ы р а я ш н н ы й систоличе­ ский ш у м у в е р х у ш к и у к а з ы в а е т н а с л о ж н ы й порок левого п р е д с е р д н о - ж е л у д о ч к о в о г о отвер­ стия, к - р ы й в с т р е ч а е т с я г о р а з д о ч а щ е , чем «чи­ стый» (изолированный) стеноз, и имеет свойст­ венную ему к л и н , к а р т и н у (см. н и ж е — к о м б и ­ нированные п о р о к и ) . П у л ь с всегда н е с к о л ь к о чаще н о р м ы : это з а в и с и т п о в и д и м о м у от н е к о т о ­ рого у м е н ь ш е н и я к о л и ч е с т в а к р о в и , в ы б р а с ы в а ­ емой з а одно с о к р а щ е н и е , т а к что д л я п о д д е р ­ ж а н и я кровообращения на нормальной высо­ те ( д л я с о х р а н е н и я н о р м а л ь н о г о о б ъ е м а ц и р к у ­ л я ц и и ) необходимо б о л ь ш е е к о л и ч е с т в о у д а ­ ров в о д н у м и н у т у ; п р и этом у с к о р я ю щ и й р е ­ флекс и с х о д и т и л и и з в е н л е г о ч н о г о к р у г а и л и из самого с е р д ц а ( П л е ш ) . Следует т а к ж е п р и ­ н я т ь в о в н и м а н и е у к а з а н и е Б е й н б р и д ж а , что при б ы с т р о м в е н о з н о м к р о в я н о м т о к е т а х и ­ к а р д и я л е г ч е обеспечивает п е р е к а ч и в а н и е к р о ­ в и и з в е н о з н о й системы в а р т е р и а л ь н у ю , д а в а я подъем а р т е р и а л ь н о г о и п а д е н и е в е н о з н о г о д а ­ в л е н и я . П о р о к н е р е д к о течет п р и т я ж е л ы х ф о р ­ мах расстроенного ритма. В силу перенапря­ ж е н и я л е в о г о п р е д с е р д и я оно часто с л у ж и т и с ­ т о ч н и к о м э к с т р а с и с т о л , которые м о г у т с к л а д ы ­ ваться в настоящие приступы пароксизмальной тахикардии. П р и дальнейшем ухудшении фнкц. состояния предсердия могут наступать отдель­ ные в с п ы ш к и и л и д л и т е л ь н о е состояние т р е п е ­ т а н и я и л и ч а щ е м е р ц а н и я п р е д с е р д и й , отра­ ж а ю щ и е с я н а д е я т е л ь н о с т и ж е л у д о ч к о в в виде и х б е с п о р я д о ч н о г о с и с т о л и р о в а н и я (см. Арит­ мии сердца , a r h y t h m i a perpetua), что в з н а ч и т е л ь ­ н о й степени п о д р ы в а е т п и т а н и е м и о к а р д а и ве­ дет к д а л ь н е й ш е м у у х у д ш е н и ю р а б о т ы с е р д ц а . В виду того что пресистолический ш у м обуслов­ л и в а е т с я с о к р а щ е н и е м левого п р е д с е р д и я (см. выше), он исчезает п р и возникновении м е р ц а ­ тельной аритмии. П р а в д а , и н о г д а все ж е у д а е т ­ ся при некоторых сокращениях сердца выслу­ ш и в а т ь пресистолический ш у м . Это зависит от т о г о , что н а р я д у с м е р ц а н и е м п р е д с е р д и я моя^ет иметь место и т р е п е т а н и е , т. е. более или м е н е е п о л н о ц е н н а я систола п р е д с е р д и я , н а х о д я щ а я в ы р а ж е н и е в достаточно я с н о обозначенном з у б ц е Р э л е к т р о к а р д и о г р а м м ы (см. Аритмии сердца). Н а п о л н е н и е п у л ь с а в связи с м а л ы м поступлением крови в левый желудочек, а сле­ д о в а т е л ь н о в а о р т у , у м е н ь ш е н о (puis, parvus). Иногда наполнение пульса слева оказывается менее в ы р а ж е н н ы м — p u l s u s differens ( M i k t e d i r Effendi). Это я в л е н и е , более з а м е т н о е в л е ж а ­ чем п о л о ж е н и и , С а в е л ь е в относит з а счет д а в л е ­ н и я н а а о р т у (по Л а н д о л ь ф и — н а л е в у ю п о д к л ю ­ ч и ч н у ю а р т е р и ю ) со с т о р о н ы л е в о г о п р е д с е р ­ дия. Кровяное давление к а к правило несколь­ к о п о н и ж е н о . В и г г е р с особенно п р и т а х и к а р д и и находил систолическое давление пониженным, д и а с т о л и ч е с к о е ж е п о в ы ш е н н ы м . С а л и (Sahli), наоборот, считает правилом повышение арте­ р и а л ь н о г о д а в л е н и я и с т а в и т это я в л е н и е в с в я з ь с н а р у ш е н и е м ц и р к у л я ц и и . И действи­ тельно, гипертония обнаруживается чаще при я в л е н и я х «декомпенсации». Л е в и н ( L e w i n j , а т а к ж е Б о а с и Ф и н е б е р г (Boas, Fineberg) н а о с ­ н о в а н и и б о л ь ш о г о статистического м а т е р и а л а ( о к о л о 4 ООО с л у ч а е в ) у с т а н о в и л и с в я з ь г и п е р ­ т о н и и с в о з р а с т о м : в в о з р а с т е н и ж е 40 л . г и ­ п е р т о н и я п р и м и т р а л ь н о м стенозе в с т р е ч а л а с ь л и ш ь в 7 % , в в о з р а с т е ж е в ы ш е 40 л . — в 5 5 % , п р и ч е м этот п р о ц е н т в ы ш е о б ы ч н о г о д л я д а н ­ н о г о в о з р а с т а . В основе ч а щ е всего л е ж а л а р ­ териосклероз, иногда на аутопсии находили поражение почек. — Э л е к т р о к а р д и о ­ г р а ф и я я в л я е т с я хорошим подспорьем при п о с т а н о в к е д и а г н о з а : о н а дает н а и б о л е е лег­ к у ю в о з м о ж н о с т ь у с т а н о в и т ь х а р а к т е р расст­ р о й с т в а сердечного р и т м а ; в ы р а ж е н н а я п р а вограмма (преобладание правого желудочка) в с т р е ч а е т с я к а к п р а в и л о ; особенно ценно и з у ч е ­ ние с о с т о я н и я п р е д с е р д и й : п р е д с е р д н ы й з у б е ц Р з н а ч и т е л ь н о у в е л и ч е н , и н о г д а состоит и з 2 волн (несовпадение в сокращениях левого и правого предсердий). Зеленин приводит слу­ ч а й , где б о л ь ш о й з у б е ц Р был е д и н с т в е н н ы м опорным пунктом п р и постановке прижизнен­ ного д и а г н о з а , к - р ы й п о д т в е р д и л с я н а а у т о п с и и . Т е ч е н и е , п р о г н о з . Дать общую ха­ р а к т е р и с т и к у н е в о з м о ж н о , о д н а к о есть н е к - р ы е б. и л и м . х а р а к т е р н ы е ч е р т ы , к - р ы е м о г у т б ы т ь здесь отмечены. В ы ш е & у ж е г о в о р и л о с ь , ч т о м и т р а л ь н ы е п о р о к и в о т л и ч и е от а о р т а л ь н ы х