* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

438 ПОРОКИ СЕРДЦА 434 б-ного, почему сердечное з а б о л е в а н и е н е р е д к о обнаруживается л и ш ь случайно (при р а з л и ч ­ ных о с в и д е т е л ь с т в о в а н и я х ) . Описанные в ы ш е п а т . - а н а т . и з м е н е н и я со сто­ роны м а л о г о к р у г а , а т а к ж е и п р а в о г о п р е д с е р ­ дия могут быть отнесены з а счет д о п о л н и т е л ь ­ ных р а с с т р о й с т в , с в я з а н н ы х с я в л е н и я м и у ж е наступившей « д е к о м п е н с а ц и и » . — П р и относи­ тельной н е д о с т а т о ч н о с т и , к о т о р а я в с т р е ч а е т с я приблизительно в 7з в с е х с л у ч а е в к л и н и ч е с к и обнаруженного п о р о к а , ч р е з в ы ч а й н о ч а с т о й , по мнению А ш о ф а почти п а т о г н о м о н и ч н о й , с е к ­ ционной н а х о д к о й я в л я е т с я в ы р а ж е н н а я г и п е р ­ трофия п а п и л я р н ы х м ы ш ц , к - р а я п р о и с х о д и т наряду с общей г и п е р т р о ф и е й л е в о г о ж е л у д о ч ­ ка и з а в и с и т от т о г о , что о т н о с и т е л ь н а я недо­ статочность р а з в и в а е т с я г л . о б р . п р и п о в ы ш е ­ нии д а в л е н и я в б о л ь ш о м к р у г у ( г и п е р т о н и я , почечные с т р а д а н и я ) . П р и этом у к л о н е н и е от э к с п е р и м е н т а л ь н ы х н а х о д о к еще б о л ь ш е . К л и н и ч е с к а я к а р т и н а в стадии отсутствия р а с с т р о й с т в п е р и ф е р и ч е с к о г о к р о ­ в о о б р а щ е н и я . В ы ш е у ж е у п о м я н у т о , что в те­ чение р я д а л е т п о с л е с ф о р м и р о в а в ш е г о с я п о ­ рока он м о ж е т не д а в а т ь н и к а к и х с у б ъ е к т и в ­ ных о щ у щ е н и й ; с т р а д а ю щ и е и м м о г у т о нем со­ вершенно не п о д о з р е в а т ь , нести б о л ь ш у ю ф и з . работу и д а ж е п р и н и м а т ь у ч а с т и е в с п о р т и в н ы х состязаниях. Объективно порок определяется по с л е д у ю щ и м д а н н ы м . Г р а н и ц ы с е р д ц а п е р куторно с м е щ е н ы н е с к о л ь к о в л е в о ( з а счет л е ­ вого ж е л у д о ч к а ) и в в е р х ( з а счет л е в о г о п р е д ­ сердия и л и в е р н е е его у ш к а ) , п р а в а я г р а н и ц а не о б н а р у ж и в а е т и з м е н е н и й ; т о л ч о к без о с о б ы х у к л о н е н и й . Р е н т г е н о л о г и ч е с к и [см. отд. т а б л . (ст. 463—464), р и с . 2] о п р е д е л я е т с я « с г л а ж и в а ­ ние т а л и и » , т . е. и с ч е з а н и е у г л а м е ж д у н и я ш е й левой д у г о й ( л е в ы й ж е л у д о ч е к ) и сосудистым пучком, т . к. он з а п о л н я е т с я у ш к о м л е в о г о п р е д ­ сердия. Л е г о ч н а я а р т е р и я обычно в ы д а е т с я т а к ­ же б о л ь ш е н о р м ы (в с в я з и с п о в ы ш е н и е м в н е й давления) ( р и с . 1 и 2). П р и а у с к у л ь т а ц и и вы¬ с л у ш и в а е т с я систоличе/ Д [ ский шум к а к резуль- Р и с . 1. Н е д о с т а т о ч н о с т ь митрального клапана («стоячее яйцо»). Р и с . 2. Н е д о с т а т о ч н о с т ь митрального клапана (треугольная форма). тат п р о х о ж д е н и я к р о в и и з л е в о г о ж е л у д о ч к а в левое п р е д с е р д и е в с л е д с т в и е н е п о л н о г о з а ­ крытия л е в о г о а т р и о - в е н т р и к у л я р н о г о о т в е р ­ стия. Б а р р и ( B a r r y ) относит его п о я в л е н и е к т. н. п р е с ф и г м и ч е с к о й ф а з е с и с т о л ы ; п о Ф р е ю и Фромму (Frey, F r o m m ) , ш у м о п р е д е л я е т с я в более п о з д н и й п е р и о д « о п о р о ж н е н и я » . Ш у м к а к правило л у ч ш е всего в ы с л у ш и в а е т с я у в е р х у ш ­ ки сердца, о д н а к о вовсе н е р е д к о его м а к с и ­ мум п а д а е т н а место п р и к р е п л е н и я к г р у д и н е х р я щ а I I I р е б р а , где л е ж и т у ш к о л е в о г о п р е д ­ сердия ( т о ч к а N a u n y n & a ) . Н а у н и н и К у р ш м а н находили его з д е с ь ч а щ е в с е г о в с в е ж и х с л у ­ чаях, тогда к а к в дальнейшем (возможно, в связи с у в е л и ч е н и е м п а п и л я р н ы х м ы ш ц ) он передвигается к н и з у , к с о с к у . Н а р я д у с ш у м о м в ы с л у ш и в а е т с я и п е р в ы й т о н , отчасти п р о в е ­ д е н н ы й с т р е х с т в о р к и , отчасти в с л е д с т в и е н а ­ п р я ж е н и я остатков двустворчатого к л а п а н а , но чем с и л ь н е е в ы р а ж е н а н е д о с т а т о ч н о с т ь д в у ­ с т в о р к и , тем п е р в ы й т о н н а в е р х у ш к е с л а ­ бее. П р и з н а ч и т е л ь н о й недостаточности о н м о ­ ж е т совершенно отсутствовать. П р и г р у б ы х м у з ы к а л ь н ы х ш у м а х тон может з а г л у ш а т ь с я . Выслушивание всегда следует производить к а к в вертикальном, так и в горизонтальном поло­ ж е н и и , а т а к ж е после умеренного физ. напря­ ж е н и я . В связи с нек-рым повышением давле­ ния в малом кругу выслушивается как прави­ л о у м е р е н н о е у с и л е н и е ( а к ц е н т ) 2-го тона н а л е г о ч н о й а р т е р и и . Этот а к ц е н т (симптом Scoda) м о ж е т и с ч е з а т ь в з а в и с и м о с т и от и з м е н е н и я к р о в о о б р а щ е н и я в д в у х п р о т и в о п о л о ж н ы х на­ правлениях: 1 ) при ослаблении правого желу­ д о ч к а (и в о з н и к н о в е н и и о т н о с и т е л ь н о й н е д о ­ статочности т р е х с т в о р к и ) и 2) п р и у с и л е н и и работоспособности левого ж е л у д о ч к а (повыше­ нии давления в большом к р у г у и снижении в малом). П р и выслушивании л е г к и х иногда определяется «саккадированное» (прерывистое) дыхание вследствие пульсаторного д а в л е н и я на дыхательные пути расширенного левого п р е д с е р д и я . Со с т о р о н ы п у л ь с а и к р о в я н о г о д а в л е н и я н и к а к и х з а м е т н ы х о т с т у п л е н и й от н о р м ы не и м е е т с я . М и н у т н ы й объем к р о в и н а ­ ходится в пределах средних цифр (Плеш). Кро­ вяное давление нормально. В виду отсутствия р а с с т р о й с т в а ц и р к у л я ц и и б о л ь н ы е обычно не ж а л у ю т с я н а о д ы ш к у и не о б н а р у ж и в а ю т з а ­ метной синюшности.—Э л е к т р о к а р д и о г р а ф и я . Предсердный зубец Р или не­ с к о л ь к о у в е л и ч е н и л и ж е , что ч а щ е , о с о б ы х у к л о н е н и й от н о р м ы не п р е д с т а в л я е т . Ж е л у ­ дочковый комплекс указывает на умеренное п р е о б л а д а н и е п р а в о г о ж е л у д о ч к а : в 1-м отве­ дении уменьшенный зубец R и в ы р а ж е н н ы й S, в о 2-м и 3-м з у б е ц R в ы с о к и й , Т—сравни­ тельно низкий. Отличие э н д о к а р д и т и ч е с к о г о ш у м а п р и н е д о ­ статочности д в у с т в о р к и от систолических ш у ­ мов д р у г о й н а т у р ы п р е д с т а в л я е т б о л ь ш о й п р а к ­ тический и н т е р е с . К а к у ж е б ы л о отмечено-, в / всех с л у ч а е в , к о г д а п р и ж и з н и о п р е д е л я л ­ с я систолический ш у м ] в о б л а с т и м и т р а л ь н о г о к л а п а н а , а у т о п с и я не о б н а р у ж и в а л а а н а т . е г о п о р а ж е н и я . К а к о е значение имеет э т а н а х о д к а с т о ч к и з р е н и я к л и н и ц и с т а ? Н у ж н о иметь в в и д у , что систолические ш у м ы , в ы с л у ш и в а е м ы е у в е р ­ х у ш к и с е р д ц а или в т. н . 5-й т о ч к е ( К у р ш м а н Н а у н и н а ) , имеют р а з л и ч н о е п р о и с х о ж д е н и е , а следовательно и неодинаковое значение. Ш у м п р и относительной (мышечной) недостаточности к л а ­ п а н а , в о з н и к а ю щ е й вследствие о с л а б л е н и я к р у ­ г о в ы х м ы ш е ч н ы х т я ж е й у о с н о в а н и я левого ж е ­ л у д о ч к а , у к а з ы в а е т н а и з м е н е н и я в миокар­ де, что в о т н о ш е н и и работоспособности сердца м о ж е т иметь более н е б л а г о п р и я т н о е значение, чем н е б о л ь ш и е а н а т . и з м е н е н и я в к л а п а н е п р и здоровой м ы ш ц е с е р д ц а . Систолический шум,, п о я в л я ю щ и й с я в зависимости от о с л а б л е н и я п а ­ п и л я р н ы х м ы ш ц , вследствие чего м и т р а л ь н ы й к л а п а н в ы в о р а ч и в а е т с я п р и систоле л е в о г о ж е ­ лудочка в сторону предсердия, имея несколько иной п а т о г е н е з , чем в предыдущем с л у ч а е , д о л ­ ж е н расцениваться так же, как и при ослабле­ нии м ы ш е ч н о г о к о л ь ц а . Н а о б о р о т , в ы в о р а ч и в а ­ ние к л а п а н а в н у т р ь ж е л у д о ч к а п р и г и п е р т о н и и п а п и л я р н ы х м ы ш ц (опыты Савицкого и М и х а й ­ л о в а с применением а д р е н а л и н а ) т а к ж е м о ж е т в ы з в а т ь ш у м , к - р ы й с л е д о в а т е л ь н о имеет п р о ­ т и в о п о л о ж н о е значение ( в е г е т а т и в н ы й н е в р о з , 1 3