* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

15 ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 16 В более позднем стадии п р о ц е с с а п о я в л я е т с я в ы п я ч и в а н и е н и ж н е г о отдела г р у д н о й с т е н к и п о р а ж е н н о й стороны, н е п о д в и ж н о с т ь е е , р а с ­ ш и р е н и е м е ж р е б е р и й , отечность м я г к и х т к а н е й и выпячивание подложечной области; иногда в о з м о ж н о бывает д а ж е о п р е д е л и т ь г л у б о к у ю флюктуацию. Л е ч е н и е . Предоставленные собственно­ му течению и н е о п е р и р о в а н н ы е с л у ч а и П . а . дают от 95% до 100% смертности, п о э т о м у к а ж ­ дый с л у ч а й П . а. н е з а в и с и м о о т его т и п а и л о к а л и з а ц и и б е з у с л о в н о т р е б у е т неотлоя-сного оперативного л е ч е н и я , с у щ н о с т ь к о т о р о г о с в о ­ д и т с я к в о з м о ж н о более р а н н е м у и ш и р о к о м у вскрытию г н о й н и к а с обеспечением д о с т а т о ч ­ ного стока с о д е р ж и м о г о . К а с а я с ь с а м о г о х а ­ р а к т е р а о п е р а ц и и , .прежде всего в а н ш о отме­ тить необходимость к р а й н е й о с т о р о ж н о с т и в выборе метода и в с е х м о м е н т о в в в и д у т е х топографических условий — непосредственной близости п л е в р ы и б р ю ш и н ы , — в к - р ы х н а х о ­ дится П . а. и которые делают легко возмож­ ным р а н е н и е э т и х полостей со в с е м и т я ж е л ы ­ ми п о с л е д с т в и я м и и х и н ф и ц и р о в а н и я . П р и м е ­ н я в ш и й с я в н а ч а л е п р и м и т и в н ы й метод п р о к о ­ л а г н о й н и к а (Recamier, Bardenheuer) с п о с л е ­ д у ю щ и м у з к и м д р е н а ж е м и л и б е з него о ч е н ь быстро о б н а р у ж и л свои о т р и ц а т е л ь н ы е с т о р о ­ ны. Н е о б е с п е ч и в а я н е о б х о д и м о г о с т о к а , п р о ­ к о л вместе с т е м с о з д а в а л о п а с н о с т ь з а н е с е ­ ния инфекции в плевральную и л и брюшную полость и п о м е р е н а к о п л е н и я о п ы т а у с т у п и л место р а ц и о н а л ь н о м у с п о с о б у п о с л о й н о г о р а з ­ реза и широкого д р е н а ж а гнойного скопления. Все п р е д л о ж е н н ы е в э т и х ц е л я х о п е р а т и в н ы е методы м о г у т быть р а з д е л е н ы н а д в а т и п а — путь трансабдоминальный и трансплевральный. Т р а н с а б д о м и н а л ь н ы й путь предпола­ гает п о д с т у п к г н о й н и к у ч е р е з р а з р е з б р ю ш н о й стенки н е п о с р е д с т в е н н о н и ж е р е б е р н ы х х р я ­ щей с иссечением д в у х н и ж н и х и л и б е з этой р е з е к ц и и . Способ этот п р и м е н и м в т е х с л у ч а ­ я х , где д и а ф р а г м а стоит о т н о с и т е л ь н о н е в ы с о к о и где п о д а н н ы м р е н т г е н о с к о п и и м о ж н о п р е д ­ п о л о ж и т ь отсутствие о б л и т е р а ц и и sinus phrenico-costalis п р и н и з к о м его р а с п о л о ж е н и и . В другом ряде случаев, когда г л а в н а я масса г н о й н и к а о п у щ е н а к н и з у и д о х о д и т своей н и ­ жней границей почти до п у п к а и н и ж е , при­ меним п р о с т о й р а з р е з б р ю ш н о й с т е н к и н а ф о ­ не т у п о с т и и в с к р ы т и е г н о й н и к а , о б о л о ч к а которого в этих с л у ч а я х прилежит непосред­ ственно к б р ю ш н о й с т е н к е . П у т ь т р а н с ¬ п л е в р а л ь н ы й , впервые предложенныйРоз е р о м в 1864 г. (Roser), п р е д п о ч т и т е л ь н о п р и ­ м е н я е т с я в с л у ч а я х , где у с т а н о в л е н о и л и п р е д ­ п о л а г а е т с я з а п у с т е н и е sinus phrenico-costalis и с р а щ е н и е п л е в р а л ь н ы х л и с т к о в н а б. и л и м . з н а ч и т е л ь н о м п р о т я ж е н и и , т . е. к о г д а м о ж ­ но р а с с ч и т ы в а т ь м а н и п у л и р о в а т ь в н е с в о б о д ­ ной п л е в р ы . Способ э т о т о с у щ е с т в л я е т с я л и б о т о л ь к о р а з р е з о м одного и з н и ж н и х м е ж р е б е ­ рий с последующим рассечением п р и л е ж а щ е й диафрагмы, или, чаще, иссекаются участки & I X — X ребер, чем открывается значительно больший простор д л я вскрытия гнойника и п о с л е д у ю щ е г о д р е н а ж а . Н о з а р а щ е н и е sinus phrenico-costalis—явление далеко не постоян­ ное, и п р и н е з а р а щ е н и и его п у т ь к П . а . л е ж и т через свободную п л е в р у . Здесь, во избежание тяжелой инфекции плевры, наиболее рацио­ н а л ь н ы м я в л я е т с я метод Т р о я н о в а , с в о д я щ и й ­ ся к тому, что после иссечения участков I X — X ребер п о п о д м ы ш е ч н о й л и н и и в с к р ы в а е т с я плевра и, п р и отсутствии в ней сращений, п р и ­ л е ж а щ а я диафрагма подшивается к ставшей теперь м я г к о й боковой грудной стенке. Этим удается почти герметически изолировать сво­ бодную п л е в р а л ь н у ю полость и создать удоб­ ную обстановку д л я внеплеврального вскры­ т и я г н о й н и к а . Н а к о н е ц в с л у ч а я х , где п р е д ­ полагается внебрюшинное заднее скопление, уместно п о д о й т и к н е м у з а д н е - п о я с н и ч н ы м р а з ­ р е з о м н а с а м о м месте о б о з н а ч и в ш е г о с я г н о й н и ­ к а . В ы б о р т о г о и л и д р у г о г о метода о п р е д е л я е т ­ с я х а р а к т е р о м п р о ц е с с а и м о ж е т быть н а м е ­ чен т о л ь к о в р е з у л ь т а т е д е т а л ь н о г о и с с л е д о в а ­ ния и изучения каждого данного случая. П о ­ с л е о п е р а ц и о н н ы е и с х о д ы д а ю т .около 50—-60 % выздоровления. Однако такой результат к о ­ н е ч н о д а л е к о не м о ж е т с ч и т а т ь с я у д о в л е т в о ­ р и т е л ь н ы м . П р и этом о б н а р у ж и в а е т с я з н а ч и ­ т е л ь н а я р а з н и ц а и с х о д о в в з а в и с и м о с т и от т и ­ па абсцеса (см. выше). Лит.: Б е с с м е р т н ы й Б . , К патологии и кли­ нике поддиафрагмальных нарывов, Н о в . х и р . а р х . т. X V , к н . 4, № 60, 1928; В а з а Д . , К в о п р о с у о п о д ­ д и а ф р а г м а л ь н ы х н а р ы в а х , Н о в . х и р . , т . V I I , № 8, 1928; В о р о б ь е в М., Случай газового поддиафрагмального г н о й н и к а , В р а ч , г а з . , т . X X I , № 10, 1914; В о с к р е ­ с е н с к и й К . , Случай газового поддиафрагмального н а р ы в а , М е д . о б о з р е н и е , т . L X X X V I I , № 7—8, 1917; Г р о с м а н с , П о п о в о д у л е в о с т о р о н н е г о газовогоподдиафрагмального нарыва, Н о в . х и р . архив, т. V I I , к н . 2, № 26, 1926; Ж м у р а В . , К э т и о л о г и и , п а т о г е н е ­ з у и диагностике поддиафрагмальных нарывов, Д н е п р о п е т р . м е д . ж . , 1928, № 5—6; К и м б а р о в с к и й М., К казуистике поддиафрагмальных абсцессов, Екатер. м е д . да., 1925, № 3—4; К о р ч и ц Е . , К д и ф е р е н ц и а л ь ному распознаванию поддиафрагмального нарыва и а б ­ с ц е с с а п е ч е н и , Т у р к . м е д . ж . , т . I V , № 8, 1925; Л а н г I I . , П о д д и а ф р а г м а л ь н ы е н а р ы в ы , д и с с , М о с к в а , 1895; С а в к о в Н . , К вопросу о поддиафрагмальных нарывах,. Н о в . х и р . а р х . , т . X I I , к н . 4, № 48, 1927; С т р о м б е р г Г., Анатомо-клиническое исследование забрюшинной к л е т ч а т к и , д и с с , С П Б , 1909; Ф и н к е л ь ш т е й н Б., К патологии и терапии поддиафрагмальных нарывов, С П Б , 1898; Ш е в к у н е н к о В . , О з а б р ю ш и н н о й к л е т ­ ч а т к е и ф а с ц и я х , Н о в х и р . а р х . , т . X V I , к н . 2, № 62, 1928; Я у р е Г., Симптоматология поддиафрагмальных н а р ы в о в , М е д и ц и н с к и й ж у р н а л , 1921, № 6—7; N а t h е г К . , D i e subphrenischen Abszesse, E r g . d . C h i r . , В . X V I I I , 1925 ( л и т . ) ; U n g e r E . , D e r s u b p h r e n i s c h e Abscess (Spez. P a t h o l o g i e u . T h e r a p i e i n n . K r a n k h e i t e n , hrsg. v. P . K r a u s u . T l i . B r u g s c h , В . V I , H . 2, В . — W i e n , 192-3, л и т . ) . H . Гуревич. г ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА. I. II. III. IV. V. VI. Содержание: . . . 16 22 22 28 30 40 Эмбриология, анатомия и гистология Биохимия Патологическая анатомия Патологическая физиология Функциональная диагностика Клиника П о д ж е л у д о ч на я ж е л е з а , pancreas,, п р е д с т а в л я е т собой п а р е н х и м а т о з н ы й о р г а н , ясно дольчатого строения, продолговатой фор­ мы, н а разных участках разной толщины, в б о л ь ш е й ч а с т и своего п р о т я ж е н и я и м е ю щ и й т р е х г р а н н о - п р и з м а т и ч е с к о е п о п е р е ч н о е сече­ н и е . Н а и б о л е е м а с с и в н а я ч а с т ь ж е л е з ы , ее г о ­ л о в к а , т е с н е й ш и м о б р а з о м соединена с п е т л е й duodeni, о с т а л ь н а я ч а с т ь ее л е ж и т н а з а д ­ ней брюшной стенке забрюшинно, позади ж е ­ л у д к а , и достигает в левом подреберьи ворот селезенки. I . Эмбриология, анатомия и гистология. Эмбриология. В э м б р и о л о г и ч е с к о м о т н о ш е н и и поджелудочная железа является производным к и ш е ч н о й с т е н к и . В очень р а н н е м п е р и о д е р а з ­ в и т и я , п р и 4,5 мм д л и н ы з а р о д ы ш а , к и ш е ч н а я т р у б к а о б р а з у е т в о б л а с т и б у д у щ е й duodeni три отшнуровки—закладки поджелудоч. ж е л е ­ зы: две вентральных и одну дорсальную, но л е ­ в а я в е н т р а л ь н а я скоро исчезает и д л я д а л ь н е й ­ шего развития остаются только две з а к л а д к и . В е н т р а л ь н а я расположена в непосредственной