* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

11 ПОДДИАФРАГМАЛЬНЪТИ АБСЦЕС 12 промежуток, находящийся между н и ж н е й по­ верхностью диафрагмы и п р и л е ж а щ и м и , ниже ее р а с п о л о ж е н н ы м и о р г а н а м и — п е ч е н ь ю , се­ лезенкой, желудком и почками. Различают внутри- и внебрюшинное П . пространства, а т а к ж е п р а в ы й и л е в ы й его о т д е л ы . В н е б р ю ­ ш и н н о е П . пространство, нормально за­ полненное клетчаткой, помещается справа ме­ ж д у задним краем диафрагмы и задне-верхним краем печени, слева—между краем левой д о л и печени и л е в ы м к у п о л о м диафрагмы.-— В н у т р и б р ю ш и н н о е П . пространство п р е д с т а в л я е т собой выстланные брюшиной промежутки; справа—между нияшей поверх­ ностью диафрагмы и верхней поверхностью пе­ чени, с л е в а — м е ж д у той ж е поверхностью диа­ фрагмы и левой печоночной долей, близлежа­ щим отделом дна ж е л у д к а и верхним к р а е м с е л е з е н к и . П р а в ы й и л е в ы й о т д е л ы обычно м е ж д у собой не с о о б щ а ю т с я , б у д у ч и р а з д е л е н ы Спереди н а з а д и д у щ е й п е р е г о р о д к о й ( l i g a m . susp. hepatis). С з а д и эти отделы о т г р а н и ч и ­ в а ю т с я д р у г от д р у г » в ы п у к л о с т ь ю п о з в о н о ч ­ н и к а . В н у т р и б р ю ш и н н о е П . п р о с т р а н с т в о спе­ реди непосредственно переходит в свободную б р ю ш н у ю п о л о с т ь , с з а д и оно о т г р а н и ч и в а е т с я с в я з о ч н ы м а п п а р а т о м , п р и к р е п л я ю щ и м печень к з а д н е й - б р ю ш н о й с т е н к е , т. е. l i g . falciforme в среднем отделе и l i g . t r i a n g u l . dext. e t & s i nist. с б о к о в . П р и р а з в и т и и г н о й н и к а во в н е б р ю ш и н н о м П . п р о с т р а н с т в е б р ю ш и н н ы й л и с т о к постепенно о т с л а и в а е т с я от н и ж н е й п о в е р х н о с т и п р а в о ­ го и л и л е в о г о к у п о л а д и а ф р а г м ы , и о б р а з у е т с я г н о й н о е с к о п л е н и е м е ж д у этой п о в е р х н о с т ь ю и з а д н и м к р а е м т о й и л и д р у г о й печоночной до­ л и . Исходя из только-что указанных анат. с о о т н о ш е н и й и г р а н и ц , не т р у д н о себе предста­ вить пути возникновения и распространения П . а. П р е ж д е в с е г о н у ж н о иметь в в и д у , что эти а б с ц е с ы п о ч т и к а к п р а в и л о о б р а з у ю т с я м е т а с т а т и ч е с к и , т . е. в р е з у л ь т а т е п р о н и к н о ­ в е н и я и н ф е к ц и и в тот и л и и н о й отдел П . п р о ­ с т р а н с т в а и з о р г а н о в и о б л а с т е й , б. и л и м. отдаленных, и значительно реже формируются в самом П . п р о с т р а н с т в е п е р в и ч н о и л и и з и с ­ т о ч н и к о в н е п о с р е д с т в е н н о й а н а т . близости. Эти п о с л е д н и е ф о р м ы в ы з ы в а ю т с я б. ч . д в у м я п р и ­ чинами: печоночными абсцесами, расположен­ н ы м и в б л и з и в е р х н е й п о в е р х н о с т и печени и в с к р ы в а ю щ и м и с я н е п о с р е д с т в е н н о под д и а ф ­ р а г м у , и т р а в м а м и . П р е д о с т а в л е н н ы е с а м и себе кровоизлияния при ранениях сплошь и ря­ д о м и н ф и ц и р у ю т с я л и б о в с а м ы й момент р а ­ н е н и я л и б о п о з ж е , что и д а е т н а ч а л о п о с т е ­ п е н н о м у р а з в и т и ю П . а. и з г е м а т о м ы . Т а к а я ж е участь может постигнуть и к р о в о и з л и я н и я , возникающие после п о д к о ж н ы х р а з р ы в о в пе­ чени, селезенки и раздробленных переломов н и ж н и х р е б е р . Сюда ж е о т н о с я т с я и те с л у ч а и селезеночных абсцесов, которые, осумковывая с ь н е п о с р е д с т в е н н о под л е в ы м к у п о л о м д и а ф ­ рагмы, развиваются иногда в результате воз­ в р а т н о г о , р е ж е — с ы п н о г о т и ф а . И з П . а. м е ­ стного происхождения внебрюшиыные, разви­ ваясь в забрюшинной клетчатке между ди­ а ф р а г м о й .и з а д н и м к р а е м п е ч е н и , и с т о ч н и к о м с в о и м ч а щ е всего имеют г н о й н ы е п р о ц е с с ы , протекающие в почках или околопочечных про­ странствах, а также гнойные формы апендицита, гл. обр. при заднем ретроцекальном рас­ п о л о ж е н и и о т р о с т к а . В н у т р и б р ю ш и н н ы е П . а. с л о к а л и з а ц и е й под п р а в ы м и л и л е в ы м к у п о л о м д и а ф р а г м ы в о з н и к а ю т ч а щ е всего в р е з у л ь т а т е заболеваний желудка,червеобразного отростка, желчных путей и селезенки. Н а и б о л е е ч а с т о П . а. в о з н и к а ю т п о с л е з а ­ б о л е в а н и я ж е л у д к а с 12-перстной к и ш к о й и апендицита. По отношению к забрюшинным абсцесам путем распространения инфекции я в ­ ляется сама забрюшинная клетчатка с зало­ женной в ней венозной и лимфатич. системой. П р и этом в е с ь м а с у щ е с т в е н н ы м ф а к т о р о м в ме­ ханизме передвижения инфекции, независимо от о б л а с т и и места ее л о к а л и з а ц и и , я в л я е т ­ ся постоянная присасывающая функция диафрагмальных дыхательных экскурсий, с дру­ гой стороны—продвигающая р о л ь кишечной п е р и с т а л ь т и к и . Оба э т и момента с п о с о б с т в у ю т перемещению инфекции из нижнего отдела брюшной полости в верхний и создают у с л о в и я д л я л о к а л и з а ц и и г н о й н и к а в том и л и д р у г о м р а й о н е П . п р о с т р а н с т в а . Столь ж е с у щ е с т в е н ­ н а я р о л ь в этом п е р е м е щ е н и и п р и н а д л е ж и т л и м ф а т и ч . и в е н о з н ы м с о с у д а м . Этим и м е н н о лимфогенным путем переносится инфекция из я з в е н н ы х очагов ж е л у д к а . П р и холециститах инфекция распространяется или через окру­ ж а ю щ у ю к л е т ч а т к у и Tig. liepato-duodenale, или путем развития холангита с последующим о б р а з о в а н и е м а б с ц е с а п е ч е н и и п р о р ы в о м его под к у п о л д и а ф р а г м ы . П р и о с т р ы х г н о й н ы х формах апендицита процесс может распростра­ ниться несколькими путями: или непосред­ с т в е н н о по з а б р ю ш и н н о й к л е т ч а т к е — p a r a c o l o n , особенно п р и в ы с о к о м р е т р о ц е к а л ь н о м р а с ­ положении отростка, и л и ж е чаще через за­ несение и н ф и ц и р о в а н н ы х т р о м б о в и з в о с п а ­ л е н н о й б р ы ж е й к и о т р о с т к а , и л и часто л и м ф о ­ г е н н ы м п у т е м по к л е т ч а т к е textus cellulosi, и д у щ е й в д о л ь в о с х о д я щ е й ободочной к и ш к и (см. Забрюшинное пространство). У ж е из пере­ ч и с л е н и я э т и о л о г и ч е с к и х моментов с т а н о в и т ­ с я я с н ы м , что П . а. ч а щ е в с т р е ч а е т с я с п р а в а . — Б а к т е р и й н а я ф л о р а , н а х о д и м а я в г н о ю П . а., ч р е з в ы ч а й н о р а з н о о б р а з н а . Ч а щ е всего з д е с ь о п р е д е л я е т с я к и ш е ч н а я п а л о ч к а в р а з л и ч н ы х ее м о д и ф и к а ц и я х , а т а к ж е Staph, pyog., Вас. pyogen. foetidus, н е к о т о р ы е в и д ы с а п р о ф и т о в , л я м б л и и и д р . Очень н е р е д к о в п о л о с т и г н о й н и к о в н а ­ х о д и т с я г а з , происхояодение к о т о р о г о т а к ж е р а з л и ч н о : то это п р о д у к т д а н н о г о в и д а ф л о р ы то р е з у л ь т а т д и ф ф у з и и ч е р е з п а т о л о г и ч е с к и измененную кишечную стенку; иногда ж е газ попадает непосредственно из перфорированно­ го о т в е р с т и я я з в е н н о п о р а ж е н н о г о ж е л у д к а . Т е ч е н и е . В о з н и к а ю щ и й тем и л и и н ы м п у т е м П . а. д а е т в е с ь м а р а з н о о б р а з н у ю и к а к правило тяжелую клииич. картину . При нали­ ч и и у б о л ь н о г о одного и з у п о м я н у т ы х в ы ш е заболеваний — к а к язва ж е л у д к а , холецистит, а п е н д и ц и т и д р . — м о ж е т н а с т у п и т ь то более то менее острое у х у д ш е н и е общего с о с т о я н и я , со­ провождаемое ознобом, высокой темп, и боля­ м и р а з л и ч н о й и н т е н с и в н о с т и в том и л и д р у г о м п о д р е б е р ь и . В з а в и с и м о с т и от о с т р о т ы п р о ­ цесса и в и р у л е н т н о с т и в о з б у д и т е л я з а б о л е в а н и е п р и о б р е т а е т то б у р н о е , то более м е д л е н н о е те­ чение и с к л а д ы в а е т с я в о п р е д е л е н н ы й симптомок о м п л е к с , п р и ч е м и н о г д а оно р а з ы г р ы в а е т с я через значительный промежуток времени по­ сле з а т и х а н и я п р и с т у п а основного с т р а д а н и я . П р е д о с т а в л е н н о е само себе з а б о л е в а н и е в г р о ­ мадном большинстве случаев заканчивается ги­ б е л ь ю б о л ь н ы х от р а з л и т о г о г н о й н о г о п е р и ­ т о н и т а , э м п и е м ы п л е в р ы и л и общего з а р а ж е ­ н и я . В некоторых с л у ч а я х процесс протекает более м е д л е н н о и л и ш ь п о с т е п е н н о — в т е ч е н и е