* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

1 463 ПЛЕЧО 464 мущественно кости туловища, из конечностей поражаются больше центральные отделы и х , почему в плечевой кости раковые метастазы в с т р е ч а ю т с я з н а ч и т е л ь н о ч а щ е , чем в к о с т я х п р е д п л е ч ь я , где о н и н а б л ю д а ю т с я т о л ь к о в и с ­ ключительных с л у ч а я х . И з других метастати­ ческих опухолей следует упомянуть о г и п е р ­ н е ф р о м е , к о т о р а я может давать солидар­ ные м е т а с т а з ы , о б л а д а ю щ и е с р а в н и т е л ь н о д о ­ брокачественным течением. Оперативные доступы на плече разрабо­ т а н ы в з а в и с и м о с т и от ц е л и х и р . в м е ш а т е л ь ­ ства—обнажения сосуда, нервов или плече­ вой к о с т и . Д л я о б н а ж е н и я a. b r a c h i a ­ l i s имеются два пути: прямой и окольный. П р и п е р в о м р а з р е з п р о в о д и т с я точно п о п р о е к ­ ционной линии артерии, по внутреннему к р а ю двуглавой мышцы. Опознавательным пунктом является срединный нерв, который у худоща­ в ы х лю&дей п р и отведенной р у к е л е г к о п р о ­ щупывается и виден через кожные покровы. N . medianus в в е р х н е й т р е т и п л е ч а л е ж и т с н а ­ ружи, в средней—спереди и в нижней—кнутр и от а р т е р и и . С р а в н и т е л ь н о р е д к о в с т р е ч а ю т ­ ся аномалии, когда артерия лежит впереди нерва, а также высокие д е л е н и я & е е , причем более с л а б а я a. r a d i a l i s л е ж и т в п е р е д и , более м о щ н а я a. u l n a r i s — п о з а д и н е р в а . В в и д у т о г о что з а д н я я с т е н к а в л а г а л и щ а б и ц е п с а Состав­ ляет н а р у ж н у ю стенку артериального влага­ лища, удобным представляется окольный путь, п р и к о т о р о м р а з р е з п р о в о д и т с я н а 1 см к н а ­ р у ж и по п р о е к ц и о н н о й л и н и и п л е ч е в о й а р т е ­ рии. П о рассечении к о ж н ы х покровов и по­ верхностной фасции вскрывают влагалище дву­ главой мышцы и оттягивают последнюю к н а ­ ружи; внутренняя стенка влагалища рассе­ к а е т с я н а д п . medianus, и а р т е р и я н а х о д и т с я в з а в и с и м о с т и от& у р о в н я , н а к о т о р о м п р о и з в о ­ дится о п е р а ц и я . — Д л я о б н а ж е н и я п . г. a d i a l i s н а П . в в е р х н е й п о л о в и н е его р а з ­ р е з п р о в о д и т с я от о п р е д е л я е м о г о у г л у б л е н и я между задним краем дельтовидной мышцы и длинной головкой трицепса и продолжается к н и з у по н а п р а в л е н и ю к п е р е д н е й п о в е р х н о с т и медиального мыщелка П . П о рассечении мяг­ ких покровов и обнажении к р а я m . deltoidei р а с ш и р я е т с я т у п ы м п у т е м п р о м е ж у т о к Между длинной и литеральной головкой трехглавой мышцы и на кости находится нерв рядом с a. profunda b r a c h i i . Отсюда ч а с т и ч н о т у п ы м , частично о с т р ы м п у т е м м о ж н о о б н а ж и т ь н е р в и н а д а л ь н е й ш е м его п р о т я я г е н и и . В н и ж н е й т р е т и п л е ч а р а з р е з в е д е т с я от epicondylus lat. по н а п р а в л е н и ю м е д и а л ь н о г о к р а я m . supinatoris longi; н е р в н а х о д я т ч е р е з м ы ш е ч н ы й п р о ­ м е ж у т о к м е ж д у m . supinator и т . brachialis intermis и с о п р о в о ж д а е т с я a. collateralis radia­ lis.-—В в е р х н и х д в у х т р е т я х П . п . u l n a r i s о б н а ж а е т с я тем я-се р а з р е з о м , что и a. b r a c h i a l i s , т . к . он л е ж и т н е с к о л ь к о к з а д и от п . medianus. В н и ж н е й т р е т и он о г и б а е т м е д и а л ь н ы й м ы щ е ­ л о к П . , п р о х о д я ч е р е з sulcus u l n a r i s . П р и об­ н а ж е н и и его н а этом п р о т я ж е н и и р а з р е з п р о ­ в о д и т с я м е ж д у olecranon и в н у т р е н н и м м ы щ е л ­ ком плеча; легко прощупываемый нерв л е ж и т под а п о н е в р о з о м . Обнажение п л е ч е в о й к о с т и про­ и з в о д и т с я к а к д л я т р е п а н а ц и и ее п р и г н о й ­ ных процессах, так и д л я резекции п о поводу новообразований, костных кйст и п р . Разрез ведется по л я т е р а л ь н о м у к р а ю д в у г л а в о й м ы ш ­ ц ы ; по о т д е л е н и и н а д к о с т н и ц ы , m m . biceps и brachialis о т о д в и г а ю т с я к н у т р и , m m . triceps и supinator l o n g u s — к н а р у ж и . Е с л и п р и х о д и т с я обнажать верхнюю треть П . , т о & р а з р е з можно продлить кверху по внутреннему краю дельто­ видной мышцы; при удлинении разреза к н и ­ з у , его в е д у т м е ж д у m m . supinator longus и brachialis, п р и н и м а я во в н и м а н и е в о з м о ж н о с т ь п о в р е ж д е н и я здесь п . r a d i a l i s . В н и ж н е й т р е т и в о з м о ж н о р а з р е з в е с т и от н а р у ж н о г о м ы щ е л к а п л е ч а к в е р х у по. п р о щ у п ы в а е м о м у к р а ю п л е ч е ­ вой кости. Высокие ампутации плечевой кости (рис. 12), д а ж е н а у р о в н е х и р . ш е й к и , я в л я ю т с я ! в ц е л я х п р о т е з и р о в а н и я более в ы г о д н ы м и , чем э к з а р т и к у л я ц и я , т а к ^ к а к д а ю т х о т я и очень к о ­ роткую, но подвижную культю. Рубец поме­ щается или на поверхности культи или в об- Рис. 12. Разрезы при операциях на руке: 1—для экзартикуляции нлеча и ампутации анатомической шейки; 2 и ,3—для ампутации пле­ ча; i—для Ькзартикуляции пред­ плечья; ?Ндля ампутации пред­ плечья; 6&-1для экзартикуляции кисти. ласти подмышечной впадины. Наиболее р а с ­ пространенным является однолоскутный спо­ соб Ф а р а б е ф а . Р а з р е З н а ч и н а е т с я по sulcus deltoideo - pectoralis с пересечением с у х о ж и ­ л и я большой грудной мышцы и последующим освобождением и перевязкой сосудов м е ж ­ ду двумя лигатурами. Лоскутный кожный р а з ­ рез проводится согласно очертаниям дельто­ в и д н о й м ы ш ц ы , т о ч к и р а з р е з а с о е д и н я ю т через п о д м ы ш е ч н у ю в п а д и н у , п р и н и м а я во в н и м а н и е определенную сократимость к о ж и . По к р а ю сократившейся к о ж и перерезают дельтовид­ ную мышцу снаружи внутрь, щадя п. axillaris. П о внутреннему краю разреза пересекаются все м ы ш ц ы до к о с т и , к о т о р а я п е р е п и л и в а е т с я . 1 Рис. 13. Рис. и . Рис. 13. Схематическое изображение кинепластической культи на плече по Sauerbruch&y: а—после операции; Ь—готовой. Рис. 14. Образование петли из двуглавой мышцы. У детей во и з б е ж а н и е о б р а з о в а н и я к о н и ч е с к о й культи рекомендуется удалить эпифизарный х р я щ . Ампутация на протяжении диафиза П . может быть произведена или двухмоментньш ц и р к у л я р н ы м способом и л и с о б р а з о в а н и е м двух лоскутов, причем лучше выкраивать ме­ д и а л ь н ы й и л и т е р а л ь н ы й , чем п е р е д н и й и з а д ­ ний лоскуты. Сшиванием мышц антагонистов достигается уменьшение-сократимости и х , осо­ бенно д в у г л а в о й м ы ш ц ы . Д л я , к и н е м а т и з а ции культи в целях активного протезирова­ ния предложены Зауербрухом, Аншюцом в