* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

635 ПЕЧЕНЬ 536 грудной клетки и уменьшения количества кро­ в и ( з а п у с т е н и е пупочной в е н ы ) в е л и ч и н а п е ­ ч е н и у м е н ь ш а е т с я , л е в а я ее п о л о в и н а отстает в р о с т е и отношение к д и а ф р а г м е с т а н о в и т с я а с и м м е т р и ч н ы м . П . отходит от л е в о г о под­ р е б е р ь я , но л е в а я д о л я ее е щ е д о л г о о с т а е т с я под левым куполом, вклиниваясь острым кон­ цом между диафрагмой и селезенкой. В е р х н я я г р а н и ц а печени с о в п а д а е т с г р а н и ц а м и д и а ­ ф р а г м ы и при д ы х а н и и и л и и з м е н е н и я х д а в л е ­ н и я в н у т р и б р ю ш н о г о и л и со с т о р о н ы г р у д н ы х органов следует з а ее д в и ж е н и я м и и п е р е м е ­ щениями. В среднем покойном положении у взрослого проекция верхнего к р а я печени на переднюю с т е н к у п р и х о д и т с я в н а и в ы с ш е й точке с п р а в а п о с о с к о в о й л и н и и н а у р о в н е в е р х н е г о к р а я V р е б е р н о г о х р я щ а ( р и с . 8 и 9). Отсюда г р а н и ц а в п р а в о п о к р у т о й к р и в о й пересекает V I и последующие ребра до X , на п о д м ы ш е ч н о й л и н и и в с т р е ч а я V I I м е ж ­ р е б е р н ы й п р о м е ж у т о к . В л е в о от н а и в ы с ш е й точки эта л и н и я отлого спускается в направ­ лении к V I реберному х р я щ у , встречая и пе­ ресекая по пути н а средней линии н и ж н и й отдел г р у д и н ы н а д о с н о в а н и е м м е ч е в и д н о г о о т р о с т к а и п о l i n . parasternalis — х р я щ V I ребра. Далее влево к р а й левой доли подвер­ ж е н и н д и в и д у а л ь н ы м к о л е б а н и я м . Он м о ж е т с п у с к а т ь с я д о V I I х р я щ а и з а х о д и т ь з а со­ сковую линию или заканчиваться вблизи х р я ­ ща V I ребра. Н и ж н я я граница П . представ­ ляет в проекции ломаную линию. В большин­ стве с л у ч а е в у в з р о с л о г о в п р а в о м п о д р е б е р ь и в н о р м а л ь н ы х у с л о в и я х н и ж н и й к р а й не в ы х о ­ дит з а к р а й р е б е р , п о с р е д н е й л и н и и т е л а з а н и ­ мает половину п р о т я ж е н и я между мечевид­ ным о т р о с т к о м и п у п к о м и , п о д н и м а я с ь в л е ­ во, пересекает реберную дугу в области V I I — V I I I р е б е р н о г о х р я щ а ( р и с . 12). И н д и в и ­ дуальные колебания в положении переднего к р а я П . приводят к 2 крайним типам поворо­ т а ее в о к р у г (косо) п о п е р е ч н о й о с и ; к т и п у П . , з а к и н у т о й кзади-—«дорсопетальное положе­ ние», и к т и п у п о в е р н у т о й к п е р е д и — « в е н т р о п е т а л ь н о м у » ( М е л ь н и к о в ) . Сзади в е р х н я я г р а ­ н и ц а о р г а н а п р о е ц и р у е т с я п о у р о в н ю нилснего к р а я D i x , н и ж н я я — н а средине D x i У подростков соотношения почти такие ж е , к а к у в з р о с л о г о . В р а н н е м детстве м я г к и й н и ж н и й к р а й н а х о д и т с я ч а с т о н а 1—2 п а л ь ц а ниже реберного к р а я (Филатов), верхний ж е у р о в е н ь р а с п о л а г а е т с я в ы ш е , и в ы с о т а его убывает с ростом ребенка. П о данным рент­ г е н о с к о п и ч е с к о г о и с с л е д о в а н и я Э н г е л ь с а от 1 д о 3 м е с я ц е в п о с л е р о ж д е н и я этот у р о в е н ь д о с т и г а е т д о D v m - i x , к 11—13 м е с я ц а м он м о ж е т д о х о д и т ь и д о D x — x i ; э к с к у р с и я лее высшей точки диафрагмы новорожденного, по Ф о х т у (Vogt), с о в е р ш а е т с я м е ж д у I V и V I ребрами.—В п е р е д н е й поверхности п е ч е н и соответственно ее к р и в и з н е м о ж н о различать 2 грани: переднюю и верхнюю. К а к видно и з с а г и т а л ь н о г о р а с п и л а т р у п а ( р и с . 7),- п е р е д н я я г р а н ь с о п р и к а с а е т с я с м ы ш е ч н ы м отделом д и а ф р а г м ы , а н а п р о т я ­ ж е н и и реберного у г л а п о д л о ж е ч н о й о б л а с т и п р и л е ж и т непосредственно к б р ю ш н о й с т е н к е . Эти о т н о ш е н и я д е л я т г р а н ь н а 3 у ч а с т к а : р е б е р н ы й , где о н а с о п р и к а с а е т с я ч е р е з д и а ф ­ р а г м у с плевральным синусом й легким и п р и колотых ранах повреждается одновре­ м е н н о с этими о р г а н а м и ; в е р х н и й с р е д и н н ы й , з а мечевидным о т р о с т к о м , где о н а с в я з а н а т о л ь к о с медиастинальным синусом плевры и в ранении может соучаствовать плевра б е з легкого, и нижний срединный, в котором п р и ранении печени затрагивается брюшина. Т е ж е у с л о в и я объясняют возможность оттесне­ н и я печени к н и з у , ниже реберного к р а я , п р и эмпиеме п л е в р ы , н е и з б е ж н о с т ь о п е р а т и в н о г о подхода к гнойнику печени через п л е в р а л ь ­ н ы й с и н у с и н е в о з м о ж н о с т ь итти к н е м у через, брюшную стенку и п р . В е р х н я я грань пе­ чени п р и л е ж и т к сухожильному отделу диа­ ф р а г м ы и ч е р е з его посредство п р и л е г а е т к о д н у п е р и к а р д и а л ь н о й п о л о с т и и н и ж н е й по­ в е р х н о с т и с е р д ц а . Соответственно э т о м у н а в е р х н е й г р а н и обычно з а м е т е н о г р а н и ч е н ­ ный, несколько вогнутый участок—planum cardiacum. В с л у ч а е с л а б о р а з в и т о й л е в о й д о л и , он соответствует л и ш ь ч а с т и с е р д е ч ­ н о г о п о л я д и а ф р а г м ы и т о г д а , если с е л е з е н к а не ч р е з м е р н о в е л и к а , о с т а л ь н а я ч а с т ь п о л я приходится на желудок. П р и большой левой д о л е П . ц е л и к о м оттесняет ж е л у д о к от p l a n u m cardiacum д и а ф р а г м ы и м о ж е т с о п р и к а с а т ь с я с с е л е з е н к о й , особенно п р и ее у в е л и ч е н и и . Н и ж н я я п о в е р х н о с т ь П . на боль­ ш о м п р о т я ж е н и и п р и л е г а е т к р а з л и ч н ы м от­ делам леел.-киш. т р а к т а и почке, вследствие ч е г о н а П . , особенно ф и к с и р о в а н н о й (в т р у п е ) формалином, остаются вдавления, отпечатки, повторяющие форму прилегающего органа. Т а к , вся площадь левой доли представляет у взрослого вогнутость, отвечающую кривиз­ не д н а ж е л у д к а (impressio gastrica). Л и ш ь н е б о л ь ш о й у ч а с т о к ее ( м е ж д у в е н о з н о й с в я з ­ к о й и м а л о й к р и в и з н о й л-селудка) в ы с т у п а е т в в и д е б у г о р к а , в д а в л и в а я с ь вместе с м а л ь ш с а л ь н и к о м в о б л а с т ь bursae omentalis, почему и носит н а з в а н и е t u b e r c u l u m omentale hepa­ t i s ( р и с . 4). Сейчас ж е в ы ш е его у з а д н е г о к р а я П . ясно вырисовывается жолобообразное у г л у б л е н и е ( р и с . 6) от д а в л е н и я к а р д и а л ь н о и ч а с т и п и щ е в о д а (impressio oesophagea). П о с л е д н и й о х в а т ы в а е т с я здесь спереди l i g . triangulare s i n . hepatis и н а ч а л ь н о й ч а с т ь ю l i g . venosi A r a n t i i и в п л о т н у ю п р и л е г а е т к Спигелиевой доле. К в а д р а т н а я доля сопри­ к а с а е т с я с п и л о р и ч е с к и м отделом ж е л у д к а и н а ч а л ь н о й ч а с т ь ю duodeni, в е р т и к а л ь н ы й отрезок которой прилежит у ж е к медиально­ му участку нижней поверхности правой доли, образуя продольную вертикальную борозду ( р и с у н о к 4) (impressio duodenalis). О с т а л ь н а я часть правой доли делится на 2 п о л я . Кпере­ д и л е ж и т в д а в л е н и е от п е ч о н о ч н о г о у г л а т о л с т о й к и ш к и (impressio colica), к з а д и — о т п р а в о й п о ч к и (impressio renalis). Ж е л ч н ы й пузырь прилежит частью к пилорическому о т д е л у ж е л у д к а ч а с т ь ю к duodenum и в е р ­ х у ш к о й к а с а е т с я поперечно-ободочной к и ш к и . Степень этого к а с а н и я и з м е н я е т с я в з а в и с и м о ­ сти от п о л о ж е н и я и н а п о л н е н и я ж е л у д к а , т о л ­ стого к и ш е ч н и к а й т и п а с т р о е н и я duodeni. Изменения в этих соотношениях возможны в з а в и с и м о с т и и от степени р а з в и т и я самой п р а ­ в о й д о л и П . —3 а д н я я п о в е р х н о с т ь П . к а с а е т с я г л . о б р а з о м п о я с н и ч н о й , а отчасти и реберной порции диафрагмы, правого над­ п о ч е ч н и к а , ч а щ е л е ж а щ е г о з а б р ю ш и н н о (сле­ д о в а т е л ь н о в н е п о с р е д с т в е н н о м соседстве с П.), и незанятого надпочечником верхнего полюса почки. Н а большом протяжении пос­ ледней между ними прослаивается серозный покров почки. Спигелиева д о л я , п о к р ы т а я сза­ ди б р ю ш и н о й , р а з м е щ а е т с я в щ е л и bursae omentalis, и м е е т п о з а д и себя& п р и с т е н о ч н у ю -