* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

481 ПЕРКУССИЯ 482 к - р ы е сами д о и з в е с т н о й степени п р и н и м а ю т участие в о б р а з о в а н и и к у п о л а . З д е с ь н е т н и г д е резких границ, к а к у основания легких; поэтому г р а н и ц ы в е р х у ш е к менее р е з к и и точны. Легочный звук над верхушками тянет­ с я в виде п о л о с ы , р а с ш и р я ю щ е й с я к п е р е д и и к з а д и . Н а и б о л е е у з к о е место его н а х о д и т с я н а переднем к р а е m . cucullaris и н а з ы в а е т с я пространством Кренига (Kronig). Перкуссион­ ному о п р е д е л е н и ю ш и р и н ы этого п р о с т р а н ­ с т в а , и м е ю щ е г о н о р м а л ь н о не менее 6 см и о д и н а к о в о г о с обеих с т о р о н , п р и д а ю т б о л ь ­ шое значение д л я определения начальных туб. изменений в легочных верхушках. Д л я определения трудно доступных границ между о б е и м и ноядаами н а г и б а т е л я г о л о в ы р е к о ­ м е н д о в а н особый п л е с с и м е т р . П е р к у т и р о в а т ь нужно легко и перпендикулярно к границе. Достаточно точный способ П . в е р х у ш е к по Гольдшейдеру мало вошел в п р а к т и к у вслед­ ствие трудности техники. Границы легких могут при пат. условиях расширяться и сужи­ ваться. Увеличение происходит главн. обр. при эмфиземе к а к о б щ е й , т а к и в и к а р н о й . П р и неполной з а к у п о р к е бронха инородным телом увеличивается сопротивление д л я обратного выхождения воздуха, и соответствующая ле­ гочная доля расширяется. Более высокое положение н и ж н и х легоч­ н ы х г р а н и ц н а б л ю д а е т с я ч а щ е всего в р е з у л ь ­ тате всех тех изменений, которые вызывают у в е л и ч е н и е в н у т р и б р ю ш н о г о д а в л е н и я : метео­ ризм, асцит, значительные опухоли брюш­ н о й п о л о с т и . П р и этом в с л е д с т в и е у м е н ь ш е ­ н и я отрицательного внутригрудного давления л е г к о е отходит не т о л ь к о в в е р х , но р е т р а г и руется концентрически во всех направлениях с п е р е д и н а з а д и Khims&y н а с т о л ь к о , ч т о с е р д ц е о б н а ж а е т с я с и л ь н е е . У в е л и ч е н и е с е р д ц а , осо­ бенно наполненный жидкостью перикард, моя{ет не т о л ь к о р а з д в и г а т ь л е г к и е и у в е л и ч и ­ вать поверхностную сердечную тупость, но и вызывать вследствие уменьшения отрицательлого внутригрудного давления поднятие квер­ х у нижней границы л е г к и х . Н а к о н е ц все те процессы, к-рые вызывают сморщивание лег­ к и х , вызывают и сужение легочных границ. Перкуссионный звук претерпевает над лег­ кими много качественных изменений, т. к . естественно, что всякое изменение структуры л е г к и х имеет с у щ е с т в е н н о е в л и я н и е н а осо­ бенности л е г о ч н о г о з в у к а . Л е г о ч н ы й з в у к м о ­ ж е т быть н е н о р м а л ь н о г р о м к и м и н и з к и м , т и м п а н и ч е с к и й и л и н а к о н е ц б. и л и м . п р и ­ т у п л ё н н ы м и л и совсем т у п ы м . В с е э т и и з м е н е ­ н и я определяются легче всего путем сравне­ н и я д р у г с д р у г о м с и м м е т р и ч е с к и х и л и сосед­ н и х , нормально одинаково з в у ч а щ и х мест. Б л а г о д а р я э т о м у с р а в н и т е л ь н а я П . имеет ч р е з ­ вычайно большое значение при исследовании л е г к и х . Ч т о б ы н е п р о с м о т р е т ь более л е г к и х изменений перкуторного з в у к а , необходимо принять за правило предпринимать сравни­ тельную П . последовательно с различной си­ л о й . С другой стороны, незначительная р а з ­ ница в звуке должна приниматься в расчет только с большой осторожностью. Н у ж н о по­ м н и т ь , ч т о и у з д о р о в ы х з в у к н а д обеими в е р х у ш к а м и редко совершенно одинаков, т . к . о д н о п л е ч о и л и в е р х у ш к а Могут с т о я т ь н и ­ ж е , чем другое, и л и одна ключица выше дру­ г о й , и л и м у с к у л а т у р а одного п л е ч а т о л щ е , чем д р у г о г о . З в у к н а д н и ж н е й д о л е й с п р а в а н с л е д с т в и е соседства б о л ь ш о й м а с с ы печени 3. М. Э. т. X X I V . ч а с т о н е с к о л ь к о в ы ш е и к о р о ч е , чем с л е в а . Особенно это з а м е т н о у д е т е й п р и и х о т н о ­ с и т е л ь н о б о л ь ш о й п е ч е н и и ч а с т о бывающем метеоризме. П р и перемене п о л о ж е н и я из си­ д я ч е г о в с т о я ч е е эти и з м е н е н и я з в у к а исче­ зают. Н а д левой нилшей долей звук нередко тимпаничен вследствие примеси з в у к а ж е л у ­ дочного в о з д у ш н о г о п у з ы р я , п р и л е г а ю щ е г о здесь к легкому. З в у к бывает в о о б щ е т о г д а п р и т у п л ё н , к о г д а в сферу действия перкуссионного у д а р а п о ­ падает меньшее количество воздухсодерл^ащей легочной т к а н и . Условия д л я возникно­ в е н и я подобного рода состояния п о л у ч а ю т с я : 1) п р и в к л ю ч е н и и б е з в о з д у ш н о й м а с с ы м е ж д у л е г к и м и и г р у д н о й к л е т к о й (эксудат, ш в а р т ы , о п у х о л и ) , 2) п р и б е з в о з д у ш н о с т и и л и у м е н ь ­ шении воздушности легочной паренхимы. П о с л е д н е е о б с т о я т е л ь с т в о м о ж е т иметь место при полном и л и частичном ателектазе и л и коляпсе альвеол вследствие сдавлений и л и закупорки бронха с последующим рассасы­ ванием воздуха в сообщающейся с ним легоч­ ной т к а н и , п р и п о л н о м и л и ч а с т и ч н о м в ы п о л ­ нении альвеол безвоздушным воспалитель­ ным э к с у д а т о м ( п н е в м о н и и ) и л и п р и б. и л и м . полном замещении легочной ткани новообра­ зовавшейся тканью опухоли. Результат П . р а з л и ч е н в з а в и с и м о с т и от т о г о , о б р а з у ю т л и эти и з м е н е н и я б о л ь ш и е , п р о с т и р а ю щ и е с я до п о в е р х н о с т и о ч а г и , и л и м а л е н ь к и е о ч а ж к и , к - р ы е ч а с т ь ю достигают п о в е р х н о с т и , ч а с т ь ю отделе л ы от г р у д н о й с т е н к и в о з д у х с о д е р ж а щей легочной т к а н ь ю , и л и ж е наконец очаги большого размера, но лежащие в глубине. Поэтому, т а к к а к заранее неизвестно, к а к о ­ ва причина п р и т у п л е н и я , полезно последо­ вательно применять различной силы П . П р и этом и з р а з л и ч н ы х р е з у л ь т а т о в , п о л у ч е н н ы х последовательно, можно с д е л а т ь вывод о характере причины, вызвавшей притупление, и о п р е д е л и т ь , я в л я е т с я л и п р и т у п л е н и е по^ в е р х н о с т н ы м и л и г л у б о к и м . Опыт у ч и т , что изолированно стоящие очаги уплотнения да­ же при поверхностном расположении должны име т ь , по м е н ь ш е й мере н е с к о л ь к о к в а д р а т ­ ных сантиметров поверхности и лежать не г л у б ж е б—8 см от п о в е р х н о с т и , ч т о б ы д а т ь п р и т у п л е н и е . П р и г л у б о к о м п о л о ж е н и и они д о л ж н ы быть з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш е . М н о ж е с т ­ в е н н ы е о ч а г и , д а ж е и н е б о л ь ш и е , е с л и ^они расположены густо, могут вызвать уменьше­ ние я с н о г о з в у к а . Н а о б о р о т , . в д р у г и х с л у ч а я х д а ж е о ч е н ь густо р а с п о л о ж е н н ы е м а л е н ь к и е очаги уплотнений не дают совершенно при­ т у п л е н и я . Это з а в и с и т н е т о л ь к о от н а л и ч и я большого количества воздухсодержащей тка­ н и , но и от р а с с л а б л е н и я этой т к а н и , в е д у щ е й к повышению звучности перкуторного звука, и еще от я в л е н и й в и к а р н о й э м ф и з е м ы . З в у к над выпотом представляет наиболь­ ш и е и з м е н е н и я . О н совсем к о р о т о к и т и х , н а и б о л е е беден н и з к и м и т о н а м и , с о в е р ш е н н о не з в о н о к и с о п р о в о ж д а е т с я с и л ь н ы м о щ у щ е ­ нием -сопротивления. З в у к над целиком и н ­ фильтрированным и выполненным эксудатом легким никогда н е бывает т а к короток и т и х , н о б. ч . н е с к о л ь к о з в о н о к и дает м е н ь ш е е ощущение сопротивления. Н а д швартами ча­ сто п р е ж д е всего п о в ы ш е н о о щ у щ е н и е с о п р о ­ т и в л е н и я . З в у к б. ч . менее к о р о т о к и т и х , а т а к ж е менее беден н и з к и м и т о н а м и , ч е м з в у к н а д в ы п о т а м и и п н е в м о н и ч е с к и м и оча­ гами. Расположение жидкости при выпотах 1S