* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
211 ПЕЛЬВИОТОМИЯ 212 На основании этих, а т а к ж е и к л и н , данных б о л ь ш и н с т в о с ч и т а е т , что н и ж н е й г р а н и ц е й я в л я е т с я conjugata vera в 7 см, в ы с ш е й — 8 см ( н е к - р ы м и э т и р а з м е р ы у с т а н а в л и в а ю т с я в 6,75—9 см); о т д е л ь н ы м и а в т о р а м и п р и д а е т с я з н а ч е н и е и форме т а з а ; т а к , с ч и т а ю т , что л р и плоских тазах нижняя граница должна -быть м е н ь ш е , ч е м п р и о б щ е с у ж е н н ы х (6,75 и л и 7,5 д л я п л о с к о г о , 7,5 и л и 8,0 д л я о б щ е с у ж е н н о г о ) . Генкель (Henkel) ж е справедливо .замечает, что н е л ь з я с т а в и т ь н а п е р в ы й п л а н степень с у ж е н и я , т а к к а к надо учитывать и величину плода, и толщину костей, и форму лонной дуги. Относительной величине плода к а к главному фактору придают значение и другие; встречаются даже предложения про изводить операцию и п р и меньшем сужении таза при крупном плоде, при Неправильном в с т а в л е н и и г о л о в к и ( л о б н о е , positio o c c i p i t . pubica alta), и л и д а ж е п р и добавочном мысе. Мнение ж е К у в л е р а (Couvelaire) о т о м , ч т о п о к а з а н и я к п у б и т о м и и н а ч и н а ю т с я т а м , где кончаются п о к а з а н и я к кесарскому сечению, может быть п р и н я т о только д л я определенных степеней с у ж е н и я . Колосов, считая операцию "технически более л е г к о й , чем в ы с о к и е щ и п цы, и не труднее кесарского сечения, говорит, что здесь трудно устанавливать п о к а з а н и я да ж е специалисту с большим акушерок, опытом. П р о т и в о п о к а з а н и е м к П . кроме р е з к и х степеней с у ж е н и я я в л я ю т с я большие варикозные узлы наружных половых органов, у з к о е в л а г а л и щ е , зловонные воды, едкие бе л и , лихорадка ж е главн. образ, д л я открытых способов и д л я симфизиотомии. Встречают с я у к а з а н и я , что с и м ф и з и о т о м и я н е д о л ж н а и м е т ь места п р и з а т я ж н ы х р о д а х , у г р о ж а ю щ е м р а з р ы в е м а т к и , п р и э к л я м п с и и и что в о о б ще лучшие результаты она дает п р и головных предлежаниях. Подавляющее большинство т а к ж е полагает, что симфизиотомия и пубито м и я н е д о п у с т и м ы у p r i m i para (Seeligmann, Brindeau и м н . д р . ) и л и может производиться только в крайних случаях (Frank).—Разби р а л с я вопрос п о в р е м е н и п р о и з в о д с т в а о п е р а ц и и и о т . н . «ранней» п у б и т о м и и . Предложение применять операцию прежде в р е м е н н о , т . е. до н а ч а л а р о д о в , р а з д е л я е т с я весьма немногими, считается нерациональным и еще П и н а р говорил, что, хотя эта и д е я и очень интересна, но на п р а к т и к е может слу ч и т ь с я , что о п е р а ц и я б у д е т с д е л а н а т а м , где головка могла бы пройти. Почти всеми прини м а е т с я , что п у б и т о м и я д о л ж н а п р и м е н я т ь с я в конце родового акта при достаточном и д а ж е полном открытии матки. Относительно допустимости предварительного н а л о ж е н и я пробных щипцов мнения также разделяются: одни категорически возражают против к а к и х б ы то н и б ы л о п о п ы т о к к р о д о р а з р е ш е н и ю <щипцы, п о в о р о т — К р и в с к и й , Л и ч к у с , D6derlein и д р . ) , д р у г и м и ж е это д о п у с к а л о с ь { К и т н е р и д р . ) в з а в и с и м о с т и от с л у ч а я , а н е к о т о р ы м и д а ж е в о з в о д и л о с ь и в п р а в и л о (Olshausen). Н е т е д и н о г л а с и я и в о т н о ш е н и и в ы б о р а стороны распила лобковой кости (правой и ли л е в о й ) . Одними п р и н и м а е т с я , что р а с с е к а т ь с я д о л ж н а т а с т о р о н а , где будет п р о х о д и т ь з а т ы л о к плода (Ильин, Феноменов), другие ж е у к а з ы в а ю т , что р а с п и л д о л ж е н в с е г д а п р о в о д и т ь с я н а с т о р о н е , п р о т и в о п о л о ж н о й месту н а х о ж д е н и я з а т ы л к а . Многие ж е и л и н е п р и д а ю т з н а ч е н и я этому ф а к т о р у и л и с ч и т а ю т б о л е е удобным распил левой кости. Несомнен но, что в числе условий должно быть н а л и чие ж и в о г о п л о д а ( н е к - р ы м и у к а з ы в а е т с я и н а необходимость согласия роженицы). И г р а ет р о л ь и с а м а о б с т а н о в к а — п у б и т о м и я д о л ж на в ы п о л н я т ь с я только п р и достаточном к о л и честве а с с и с т е н т о в и в д о с т а т о ч н о х о р о ш о о б о рудованном учреждении. Р о д о р а з р е ш е н и е п р и П . Одной и з т е н е в ы х с т о р о н П . я в л я е т с я т о , что о н а — о п е р а ц и я только подготовительная, а не родоразр е ш а ю щ а я , и что п р и н е й д о в о л ь н о н е р е д к о приходится прибегать дополнительно к и з в л е ч е н и ю п л о д а . Это имеет особое з н а ч е н и е , т . к . н а б л ю д е н и я п о к а з ы в а ю т , что р я д д а л ь нейших осложнений обусловливается именно последующей родоразрешающей операцией ( к - р а я по мнению нек-рых представляет глав н у ю о п а с н о с т ь ) . Е с т е с т в е н н о , ч т о по э т и м с о о б р а ж е н и я м довольно значительное число авто р о в (вообще п р и б е г а ю щ и х к П . ) с ч и т а е т , что роды после пубитомии и симфизиотомии надо предоставлять силам природы и т о л ь к о в к р а й них случаях прибегать к щипцам или к по в о р о т у (это в и н т е р е с а х и м а т е р и и п л о д а ) , д р у г и е ж е п о л а г а ю т , что р о д о р а з р е ш а ю щ а я операция при подготовленных родовых путях принципиально необходима, т а к к а к сама П . является показанием к окончанию родов: ж е с т о к о , не г у м а н н о п о и х м н е н и ю п о д в е р г а т ь ж е н щ и н у новым мучениям, нецелесообразно и вторичное применение наркоза. Феноменов т а к ж е п р и м ы к а л к этому в з г л я д у ; о н с т о я л з а производство всегда искусственного родоразр е ш е н и я ( щ и п ц ы ) , т . к . оно л у ч ш е с о х р а н я е т жизнь плода и сокращает мучения матери.Что к а с а е т с я х а р а к т е р а самой р о д о р а з р е ш а ю щ е й операции, то большинство предпочитает нало ж е н и е щ и п ц о в и в ы с к а з ы в а е т с я не т о л ь к о п р о тив рекомендуемого нек-рыми широкого при м е н е н и я п о в о р о т а , н о и вообще п р о т и в его п р о и з в о д с т в а п о с л е П . В последнее в р е м я н е которые усиленно рекомендуют д л я избежа н и я последующего оперативного пособия вво дить питуитрин. О с л о ж н е н и я п р и с и м ф и з и о т о м и и . Основными я в л я ю т с я повреждения у р е т р ы и мочевого п у з ы р я , к р о в о т е ч е н и я , р а з р ы в ы (нередко и проникающие) м я г к и х родовых путей. Велика также послеродовая заболеваемость, значителен и процент мате ринской и детской смертности. В послеродо в о м п е р и о д е — и не в в и д е и с к л ю ч е н и я — н а б л ю даются гематомы с последующим нагноением, тромбозы, эмболии, расстройства мочеиспу с к а н и я и д р . Е с л и с т а т и с т и к и самого п о с л е д н е г о в р е м е н и более б л а г о п р и я т н ы по с р а в н е н и ю со с т а т и с т и ч е с к и м и д а н н ы м и 19 в. и п е р вого д е с я т и л е т и я 20 в . ( к о г д а л и х о р а д и л о б о л ь ш е п о л о в и н ы б-ных и смертность д о х о д и л а д о 10 % и в ы ш е ) , то все ж е и о н и о с т а в л я ю т ж е л а т ь м н о г о л у ч ш е г о к а к по непосредствен ным, так и по отдаленным результатам. В ви де п р и м е р а м о ж н о у к а з а т ь н а П у п п е л я (Puppel; 1929), к о т о р ы й п р и а н а л и з е 73 с л у ч а е в з а п о с л е д н и е 10 л е т отметил ч а с т ы е п о в р е ж д е н и я , б о л ь ш о й п р о ц е н т смертности ( м а т е р е й — 4,3%, детей—9,6%), трудность установки по к а з а н и й и г о в о р и т , что к о в с е м у этому не н а до п о д х о д и т ь о п т и м и с т и ч е с к и . П о к а з а т е л ь н ы и и т о г и Б а у х а (Bauch: 1929) з а 20 л е т п р о и з в о д с т в а п о д к о ж н о й с и м ф и з и о т о м и и по Ф р а н к у . Т а к , н а 293 с л у ч а я о т м е ч а л о с ь 1,3% м а т е р и н с к о й с м е р т н о с т и , 6,8% д е т с к о й , в 62,8% пришлось прибегнуть к оперативному вмеша-