* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
697 ПАРАНЕФРИТ 698 органов (плеврит, прободная язва 12-перстной кишки, абецес селезенки). Кроме перечи сленных форм П . , отличающихся друг от дру га по своему патогенезу и этиологии, во всех почти статистиках остается ряд случаев, этиология и патогенез к-рых не находят себе объяснения. Следует думать, что и эти слу чаи т. п. идиопатических П. также нужно от нести к метастатической внепочечной форме, все стадии к-рой протекли незаметно для б-ного до момента появления первых симпто мов гнойника (Соловов). Наконец нужно упо мянуть о П. от проникновения инфекции из вне—с поверхности тела. Сюда относятся еди ничные описанные случаи проникающих ра нений—первичный П . по Федорову. Чаще всего П. развивается позади почки—в месте, наиболее богато васкуляризованном и более всего доступном травме. Далее по частоте следуют П. у верхнего полюса, у ниншего полюса почки и (реже всего) впереди почки. К л и н и к а П. Паранефрит начинается обычно среди полного здоровья потрясающим ознобом с повышением "ь°*(до 40°) и сильней шими болями в области почки; t° может оста ваться высокой продолжительное время или через несколько дней смениться субфебрильной с периодическими повышениями, нередко снова сопровонедающимися ознобом. Больные уже с самого начала производят впечатление тяжело б-ных. Общая слабость, обложенный язык, отсутствие апетита, запоры, вздутие живота, незначительный defense, быстро на растающий лейкоцитоз указывают на тяже лую интоксикацию. Боли в области почки нарастают и усиливаются при малейшем дви жении. Б-ные принимают изогнутое положе ние с выпуклостью позвоночника, обращенной в больную сторону. Пастернацкого симптом (см.) резко положительный. Контуры почки, ощупывание к-рой в начале удается лишь с трудом из-за болезненности и нек-рого напря жения передней брюшной стенки, постепенно увеличиваются. В дальнейшем развивается плотный инфильтрат, нередко занимающий всю соответствующую половину живота. Очер тания спины сглаживаются (исчезновение «та лии»); появляются симптомы псоита (сведение ноги в тазобедренном суставе). Появляются пат. примеси в моче (белок, лейкоциты, гной и зернистые цилиндры), б. ч. отсутствующие при П . внепочечного происхождения (диференциально-диагностический признак). Пунк ция гнойника как подсобный диагностический метод допустима лишь в исключительных слу чаях при условии возможности приступить после нее к немедленной операции, почему лучше всего производить пункцию уже на операционном столе. Описанные сейчас классические симптомы П. имеют место далеко не всегда. Особенно затрудняет правильный диагноз отсутствие болей, нередко встречающееся в первые дни б-ни и являющееся главным источником диа гностических ошибок. Чаще всего в таких случаях диагносцируют брюшной тиф, затя нувшийся грип, пневмонию, малярию, tbc и т. п. Лишь появление болей и опухоли в области почки, лейкоцитоза и др. симптомов острого гнойного процесса наводит на пра вильный путь, иногда через продолжитель ный срок после начала б-ни. При отсутствии своевременной соответствующей терапии П . гнойник, увеличиваясь в размере и вовлекая в процесс соседние органы и ткани, может давать целый ряд тяжелых осложнений и по вести к смерти. Наиболее частым из осложне ний является воспаление плевры соответ ствующей стороны. Плеврит в начале сероз ный, а затем нередко переходящий в гнойный, является реакцией со стороны плевры на раз-, вивающийся по соседству процесс, но иногда и результатом прямого переноса инфекции по лимф, путям, прободающим диафрагму. При левосторонних П. наблюдается прободе ние гнойника через диафрагму в полость плев ры или (чаще) в припаявшуюся к диафрагме ткань легкого. Этому прободению способ ствуют анат. особенности участка диафрагмы, к к-рой прилегает верхний полюс почки— trigonum costo-lumbale (Bochdalekii). Лишен ный мышечных волокон участок этот легко может разрушиться все увеличивающимся гнойником. Иногда такие гнойники могут опорожняться с кашлем, что может повести к самоизлечению (Свечников).—П., располо женные впереди почки, могут перфорировать ся в брюшную полость или в просвет приле гающей толстой кишки, опорожняясь затем per vias naturales. Распространяясь книзу, гнойник может, спустившись вдоль мочеточ ника по его клетчатке, инфильтрировать клет чатку малого таза и даже прорваться в моче вой пузырь. При правильно проведенной т е р а п и и смертность от П. не превышает 5—7%. Тера пия исключительно хирургическая—вскры тие гнойника задним косым почечным разре зом. По вскрытии гнойника исследуют паль цем его полость, разрушая при этом отдель ные фасциальные тяжи для создания одной общей полости гнойника. Значительные за труднения может представить отыскивание и вскрытие гнойника, находящегося у верх него полюса почки или впереди ее. Д л я дренирования этих гнойников иногда прихо дится удалять почку. Операцию заканчивают введением отсасывающих тампонов. Имеются расхождения во взглядах авторов относитель но момента вмешательства. Одни (Израель, Boeminghaus, Федоров и др.) являются сто ронниками раннего вмешательства, указывая на опасность выжидания, могущего повести к увеличению гнойника и прободению его в соседние органы, большинство же авторов (Maas, Simon, Riedel, Соловов, Блументаль и др.) придерживается выжидательного ме тода, вскрывая гнойник лишь при явных при знаках его локализации и образовании отгра ничивающего грануляционного вала. Преи мущество выжидательного метода заключает ся в более коротком и благоприятном после операционном течении. После ранних опера ций чаще остаются долго незаживающие сви щи. При явлениях тяжелой интоксикации, изменении картины белой крови в смысле сдвига влево формулы Шиллинга и т. д. ко нечно показано раннее вмешательство. В пе риоде выжидания—тепло (согревающий ком прес, грелки) и болеутоляющие. Нек-рые ав торы, сторонники исключительно почечного происхождения П . , считают обязательным при операции подробный осмотр почки для обнаружения первичного фокуса—причины П., но большинство возражает против такого осмотра, удлиняющего операцию и вызываю щего излишнюю травму. Эти же авторы воз ражают против одномоментной нефректомии