* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

619 НОСОГЛОТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО 620 Л е ч е н и е этих о п у х о л е й гл. о б р . о п е ­ р а т и в н о е и с о п р я ж е н о со значитель­ ными трудностями, зависящими от невоз­ можности видеть место операции, трудности подойти к месту п р о и с х о ж д е н и я о п у х о л и , очень значительного кровотечения и опас­ ности з а д у ш е н и я от попадания крови в ды­ хательные п у т и . Операция производится под общим наркозом в п о л о ж е н и й по Р о з е (Ro­ se) со свешенной через край стола головой. Выбор способа операции зависит от места н а х о ж д е н и я о п у х о л и . Е с л и последняя з а ­ полняет гл. о б р . только носоглотку, приме­ няется удаление через естественные пути (рот); при отростках в носовой полости ча­ ще избирают путь через верхнечелюстную п а з у х у (способ Denker&a, см. Нос). П р и не­ возможности подойти т. о. к о п у х о л и при­ меняются различные предварительные опе­ р а ц и и , чтобы сделать этот п о д х о д более сво­ бодным. 1. У д а л е н и е через рот. Мягкое нёбо оттягивается резиновой т р у б ­ кой, проведенной через нос. Опухоль отде­ ляется о т места прикрепления пальцем, рас­ патором или ж е ножницами и быстро извле­ кается щипцами (Jurasz, Denker и д р . ) . П о ­ являющееся при этом очень обильное кро­ вотечение быстро останавливается, если опу­ холь удалена целиком, тампонадой носогло­ точного пространства (способ Hopmann&a). 2. У д а л е н и е с п р е д в а р и т е л ь н о й о п е р а ц и е й . П у т ь ч е р е з н о с . От­ кидывание носа книзу (способ Oilier) в наст, время применяется редко. Чаще всего применяется откидывание носа в сторону, или т. н. rhinotomia superior (способ Mou­ re&а; 1902). Кожный разрез проводится сбоку носа, начиная о т в н у т р е н н е г о к р а я б р о в и в н и з д о крыла носа. Мягкие части распатором от­ д е л я ю т с я от кости, причем обнажается ниж­ н я я часть лобной кости, носовая кость, носо­ вой отросток верхнечелюстной кости вплоть д о слезной кости. Долотом и костными щип­ цами у д а л я ю т с я носовая кость и носовой от­ росток верхней челюсти, чем создается ши­ рокий д о с т у п к верхней части полости но­ са в области решотчатых клеток и г л у б ж е , и н а х о д я щ и е с я здесь отростки о п у х о л и лег­ ко у д а л я ю т с я . Накладываются швы на р а н у . Путь через верхнюю челюсть, или rhinotomia inferior (способ Denker&a), дает очень хороший д о с т у п к нижней части носа и носоглотке через Гайморову полость и не оставляет н а р у ж н ы х р у б ц о в . Опера­ ц и я делается под местной анестезией или общим наркозом. Очень у д о б н о применять пероральный наркоз по К у н у или Зейферту с вставлением трубки в гортань и тампона­ д о й нижней части глотки. Р а з р е з слизистой д о кости в преддверии рта, как при ради­ кальной операции Гайморовой полости (см. Гайморит), только более длинный, начи­ н а я от з у б а мудрости и п е р е х о д я на 2—3 см з а у з д е ч к у верхней губы на противополож­ н у ю сторону. Распатором поднадкостнично отслаиваются мягкие ткани и обнажается л и ц е в а я поверхность верхней челюсти, окру­ ж н о с т ь aperturae piriformis, н и ж н я я часть носовой кости и носовой отросток верхней челюсти д о глазницы. Н и ж н я я раковина отделяется от места прикрепления своего к crista turbinalis. Ч е р е з fossa canina широко вскрывается Гайморова полость и в случае ее п о р а ж е н и я вся слизистая ее у д а л я е т с я . Д а л е е у д а л я е т с я вся передняя стенка Гай­ моровой полости, край aperturae pirifor­ mis и внутренняя стенка полости вместе со слизистой. Н а к о н е ц у д а л я е т с я н и ж н я я часть носовой кости и носовой отросток верхней челюсти. Появляющееся обильное кровоте­ чение останавливается тампонадой. П о с л е остановки кровотечения через полученное большое отверстие осматривается полость н о с а , носоглотки и Гайморова полость и у д а л я е т с я как сама о п у х о л ь , так и имеющие­ ся отростки е е . У д а л я я конхотомом решет­ чатые клетки, м о ж н о открыть широкий д о ­ ступ к основной п а з у х е . Если слизистая оболочка сращена с о п у х о л ь ю , она удаляет­ ся вместе с ней. По удалении всего патоло­ гического рана тампонируется, конец тампо­ на выводится в нос и разрез слизистой за­ шивается. На третий день тампоны удаляют­ с я и с 10-го д н я приступают к промыванию полости до уменьшения отделяемого. Кроме у д а л е н и я фибром носоглотки операции Му­ р а и Д е н к е р а применяются д л я у д а л е н и я всех злокачественных новообразований носа и носоглотки. Д л я новообразований, помеща­ ю щ и х с я в верхней части носа, более пригоден способ Мура, в нижней части носа—способ Д е н к е р а . П р и распространении о п у х о л и еще более к в е р х у , например в сторону лобной па­ з у х и , р а з р е з Мура может быть п р о д о л ж е н к в е р х у . П р и распространении о п у х о л и бо­ лее книзу р а з р е з , о к р у ж а ю щ и й крыло носа, можно продлить к н и з у , разрезав губу посе­ редине и откинув щеку в сторону. Т . о. с о ­ здается широкий доступ к о п у х о л и , которая затем и у д а л я е т с я х и р . путем или х и р у р г и ч . диатермией. Последний метод (Holmgren) повидимому завоевывает себе все больше сторонников и дает лучшие результаты, чем у д а л е н и е о п у х о л е й н о ж о м . 3. П у т ь ч е ­ р е з р о т . Здесь применяется расщепление мягкого н ё б а по середине (способ Nelaton&a) с удалением задней части твердого нёба и заднего края сошника. Все ж е доступ полу­ чается не очень широкий. Метод этот может быть дополнен по предложению К р о г и у с а (Krogius): делать кроме разделения мягко­ го нёба временный распил по середине н и ж ­ ней челюсти, что значительно расширяет д о ­ ступ к носоглотке. В крайних с л у ч а я х при­ меняется временная резекция обеих верх­ них челюстей по К о х е р у или поперечная фаринготомия. Сравнение в с е х предложенных методов у д а л е н и я фибром носоглотки ( и х насчиты­ вается свыше 55) показывает, что н а р у ж ­ ные методы д а л и не блестящий результат. В 50% получается рецидив или смерть, в 40% больные у х о д и л и с не вполне у д а л е н ­ ными о п у х о л я м и . Смертность значительно меньше при удалении фибром через естест­ венные пути. У с и л и я врачей должны быть направлены на более раннюю диагностику фибром, так к а к небольшие о п у х о л и удалять легче. В возрасте, близком к 25 годам, луч­ ше пользоваться операциями через естест­ венные пути, так т а к задача лечения состоит в выигрыше времени. К этому возрасту фиб­ ромы теряют энергию роста и сами претер­ певают обратное развитие. Операции с ре-