* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
99 МАТКА 100 Большие трудности д л я диагностики перфо рации в о з н и к а ю т в т е х с л у ч а я х , к о г д а б - н а я поступает у ж е с я в л е н и я м и в о с п а л е н и я б р ю ш и н ы . В т е х с л у ч а я х , к о г д а б-ные п о с т у п а ю т в т я ж е л о м состоянии вследствие разлитого г н о й н о г о п е р и т о н и т а и л и общего .сепсиса, у с т а н о в л е н и е п р и ч и н ы з а б о л е в а н и я не имеет у ж е решающего значения: терапия в этих случаях остается одинаковой и одинаково мало сулит успеха. Важнее поставить распознавание пер форации при начинающемся перитоните. К л и н , д а н н ы е здесь н е о п р е д е л е н н ы и с к у д н ы . И н о г д а д л я диференциального диагноза можно найти о п о р н ы е п у н к т ы в а н а м н е з е . Т а к , е с л и досто в е р н о и з в е с т н о , что до в ы с к а б л и в а н и я у б-ной н и к а к о г о в о с п а л и т е л ь н о г о п р о ц е с с а не б ы л о , а перитонеальные я в л е н и я начались непосред ственно после в ы с к а б л и в а н и я , то в т а к о м с л у чае подозрение н а п е р ф о р а ц и ю п о л у ч а е т некото р о е п о д к р е п л е н и е . Н а р я д у со с л у ч а я м и п е р ф о р а ц и и , в к-рых в о с п а л е н и е б р ю ш и н ы н а ч и н а е т р а з в и в а т ь с я быстро и н е п о с р е д с т в е н н о п о с л е выскабливания, наблюдаются и такие, когда воспалительный процесс развивается медленно и не с р а з у п р и в о д и т к т я ж е л о м у с о с т о я н и ю . Вопросы диференциальной диагностики теряют свою о с т р о т у т а м , где к а р т и н а п е р и т о н и т а у ж е р а з в и л а с ь ; от чего б ы п е р и т о н и т н и п р о и з о ш е л , о п е р а т и в н о е в м е ш а т е л ь с т в о , б у д ь то к о л ь п о т о м и я и л и л а п а р о т о м и я , я в л я е т с я методом, к - р ы й по м н е н и ю б о л ь ш и н с т в а а в т о р о в м о ж е т н а и более с п о с о б с т в о в а т ь с п а с е н и ю б о л ь н о й (см. Перитонит). П р о ф и л а к т и к а и лечение перфо раций. Д л я предупреждения перфораций с л у ж а т м е р о п р и я т и я п о борьбе с п о д п о л ь н ы м и абортами и применение правильной техники о п е р а ц и и в ы с к а б л и в а н и я (см. Аборт и Выскаб ливание). Нек-рые (Peham и K a t z и д р . ) сове т у ю т в о в с е о т к а з а т ь с я от в ы с к а б л и в а н и я п р и аборте и применять только пальцевое опорож н е н и е М. П о с л е того к а к п е р ф о р а ц и я о б н а р у ж е н а , в с я к и е м а н и п у л я ц и и в н у т р и М. д о л ж н ы быть тотчас п р е к р а щ е н ы . Консервативное ле чение ( п о с т е л ь н ы й р е ж и м , о п и й , л е д н а ж и в о т ) допустимо в т е х с л у ч а я х , к о г д а п р о б о д н о е от верстие м а л о , в н у т р е н н е г о к р о в о т е ч е н и я нет (наружное можно остановить тампонацией вла г а л и щ а ) , с л у ч а й не и н ф и ц и р о в а н , нет п о б о ч н ы х п о в р е ж д е н и й и в М. не в ы п а л и с а л ь н и к и л и к и шечная петля. Первым условием д л я неопера тивного лечения я в л я е т с я п о л н а я осведомлен ность о в с е х о б с т о я т е л ь с т в а х , п р и к - р ы х п р о и з о ш л а п е р ф о р а ц и я М. Х о р о ш о з н а т ь с л у ч а й , п о л н о с т ь ю о т д а в а т ь себе отчет в о в с е х т е х э т а пах операции, п р и к-рых о б н а р у ж е н н а я перфо рация могла случиться, правильно благодаря этому о ц е н и т ь р а з м е р ы п о в р е ж д е н и я и п о с т а вить на основании учета всех д а н н ы х п р а в и л ь ный прогноз может только тот, кто сам произ водил выскабливание. Поэтому ограничивать с я к о н с е р в а т и в н ы м методом л е ч е н и я и в з я т ь н а себя ответственность з а н е п р и м е н е н и е опе ративного вмешательства может врач только в том с л у ч а е , если о н л и ч н о п р о и з в о д и л в ы с к а б ливание, при к-ром произошла перфорация, и л и х о т я бы п р и с у т с т в о в а л п р и н е м ( L a t z k o , Брауде). Всякий случай консервативного ле чения должен сопровождаться врач, наблюде н и е м , чтобы не у п у с т и т ь м о м е н т а , к о г д а к р о в о течение и л и н а ч и н а ю щ и й с я п е р и т о н и т п о т р е буют оперативного вмешательства. П р и перфо рациях, сопровождающихся извлечением или повреждением органов брюшной полости, пока- з у е т с я л а п а р о т о м и я . Сюда ж е п р и н а д л е ж а т и те с л у ч а и п е р ф о р а ц и и , к - р ы е б ы л и п р о и з в е дены посредством щипцеобразных инструмен т о в , особенно к о р н ц а н г о м , т . к . б о л ь ш и н с т в о этих случаев сопровождается повреждением б р ю ш н ы х о р г а н о в , что не в с е г д а м о ж е т б ы т ь тотчас обнаружено оператором. В тех с л у ч а я х перфорации, когда из перфорационного отвер стия извлечена -поврежденная к и ш е ч н а я п е т л я , не с л е д у е т д е л а т ь п о п ы т о к к ее в п р а в л е н и ю п е р е д л а п а р о т о м и е й д л я т о г о , ч т о б ы не з а г р я з н и т ь б р ю ш н у ю п о л о с т ь и ч т о б ы не п р и ш л о с ь рыться в кишках для разыскивания поврежден ного у ч а с т к а ( О т т ) . К и ш е ч н у ю п е т л ю , п о д л е ж а щ у ю резекции, незачем извлекать из перфо р а ц и о н н о г о о т в е р с т и я н и до н и п о с л е р е з е к ции: резецированный отрезок к и ш к и , лежащий во влагалище, извлекается оттуда ж е (Bumm). В случаях перфорации, требующих оператив н о г о в м е ш а т е л ь с т в а , но не с о п р о в о ж д а ю щ и х с я повреждениями органов брюшной полости, п р и м е н я ю т с я т а к ж е и в л а г а л и щ н ы е методы операции. Вопрос о том, к а к п о с т у п и т ь с п е р ф о р и р о в а н н о й М., разрешается в зависи мости от и н д и в и д у а л ь н ы х особенностей с л у ч а я : при обширных и множественных повреждениях о р г а н а , особенно в с л у ч а я х и н ф и ц и р о в а н н ы х , М. у д а л я е т с я . Э к с т и р п а ц и я п е р ф о р и р о в а н н о й М. п о к а з а н а в с л у ч а я х д е с т р у и р у ю щ е г о п у з ы р ного заноса и при злокачественных новообра з о в а н и я х . В с л у ч а я х не и н ф и ц и р о в а н н ы х , осо бенно у м о л о д ы х ж е н щ и н , М., с т а р а ю т с я с о х р а нить, з а ш и в а я перфорационное отверстие. Если отверстие имеет н е р о в н ы е р а з м о з ж е н н ы е к р а я , то п е р е д з а ш и в а н и е м и х с г л а ж и в а ю т н о ж н и цами или скальпелем. Маточная рана зашивает ся при помощи нескольких узловатых ш в о в , п р о н и к а ю щ и х ч е р е з всю т о л щ у м а т о ч н о й стен ки, з а исключением слизистой. П о в е р х этого р я д а швов накладывается непрерывный поверх ностный шов, захватывающий серозный покров М. Н а б е р е м е н н о й М. м о ж н о к р о м е т о г о н а л о ж и т ь е щ е один н е п р е р ы в н ы й ш о в н а п о д о б и е с е р о - с е р о з н о г о ш в а Л а м б е р а , п р и ч е м т а м , где брюшина плотно прикреплена к мышечной обо лочке, швом подхватывается и подлежащий слой последней. При перитонизации зашитого п е р ф о р а ц и о н н о г о о т в е р с т и я н е о б х о д и м о в казк— дом отдельном с л у ч а е и н д и в и д у а л и з и р о в а т ь , и с п о л ь з о в а в д л я этой ц е л и соседние п е р и т о неальные поверхности: брюшину маточно-пузырной складки, широкую и круглую связки и т. п . П р и о т с у т с т в и и у в е р е н н о с т и в п о л н о м гемостазе и л и а с е п т и ч н о с т и с л у ч а я м о ж н о п р и менить д р е н а ж через брюшную р а н у или через задний влагалищный свод. Нек-рые ( B u m m , Sigwart и д р . ) п р и м е н я л и з а ш и в а н и е М. с в н е б р ю ш и н н ы м п о м е щ е н и е м ее д а ж е в с л у ч а я х заведомо инфицированных и л и подозрительных на инфекцию. Если при операции абдоминальным или вла г а л и щ н ы м п у т е м М. э к с т и р п и р у е т с я , т о в о п р о с об у д а л е н и и я й ц а и з п о л о с т и М. о т п а дает сам собой. Е с л и ж е п е р ф о р а ц и о н н о е от в е р с т и е з а ш и в а е т с я и М. о с т а в л я е т с я , т о в о з никает вопрос, к а к поступить с частями плод ного я й ц а , о с т а в ш и м и с я в ее п о л о с т и . В о избе ж а н и е о с л о ж н е н и я п о с л е о п е р а ц и о н н о г о тече н и я эти о с т а т к и необходимо у д а л и т ь . П р о и з в е сти в ы с к а б л и в а н и е п о с л е т о г о , к а к п е р ф о р и р о в а н н а я М. з а ш и т а , о п а с н о , т . к . п р и этом мо гут пострадать ш в ы . Произвести выскаблива ние до з а ш и в а н и я т о ж е о п а с н о , т . к . р а з м е р ы