* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
371 ЛАПАР0Т0МИЯ 372 щейся только во время операции необхо димости иметь-больший простор постепенно развились т. н. у г л о в ы е разрезы, позволяющие получить большой простор и сохранить в то же время ненарушенными фнкц. возможности брюшной стенки после заживления раны. Необхо димой предпосылкой угло вых разрезов было высокое развитие оперативной асеп тики, позволяющей не сте сняться широтой раскры тия брюшной полости и уверенно рассчитывать на срастание сшитых тканей. С тех пор основные разрезы при Л . считают нужным делать с расчетом на воз можность превращения их в угловые разрезы. Из та ких угловых разрезов вполне рациональ ными должны быть признаны изображен ные на рис. 12 (для желудка), 8 (для пе чени) и 13 (для селезенки). К угловым раз резам относится разрез Кера (Kehr) (рис.14), по своей анат. характеристике близкий к продольным разрезам через прямую мышцу, и Кауша (Kausch) (рис. 15), близкий к по перечным разрезам; оба они назначены для доступа к нижней поверхности печени и к желчным путям. В нек-рых случаях разрез мягких отделов брюшной стенки живота ока зывается недостаточным; желательно бывает распространить разрез вверх на ниясний от дел реберного ограждения брюшной поло- ками к р а я раны живота, открывают подле жащий операции орган, удерживают в сто-, роне от него кишечные петли при помощи больших и длинных салфеток и устанавли вают те или другие расширители раны. Име ются расширители разных типов: лучшими все-таки нужно признать широкие крючки по типу ложечных зеркал; автоматически удерживающиеся в ране расширители неред ко стесняют во время операции, в особенно сти если подлежащий операции орган плохо извлекается наружу. Если операция произ водится на органе, содержащем инфекцион ные начала, то свободная брюшная полость тщательно отделяется от него отгораяшваю- Рис. 14. Рис. 15. Рис. 12. Рис. 13. сти, напр. для доступа к входу в желудок и выпуклой поверхности печени. Из таких разрезов можно указать на разрез Овре (Auvray) с резекцией реберного края (рис.16) и разрез Марведеля (Marwedel) с временным отворачиванием этого края (рис. 17 и 18).— Наконец иногда одновременно с Л . прихо дится вскрывать и полость плевры соответ ственной стороны, даже рассекая диафраг му; в таких случаях разрез брюшной стенки проводится через реберные хрящи до соот ветствующего меяфеберного промежутка, вдоль последнего раскрывается полость пле вры, и рана широко разводится расширите лем (тораколапаротомия). При вскрытии брюшины всегда желатель но отгородиться от поверхности колда сал фетками и захватить зажимами к р а я раны брюшины, чтобы предупредить ненужное отдирание ее от внутрибрюшинной фасции; нек-рые даже прихватывают края раны брю шины швами, усматривая в этом гарантию от инфекции брюшной стенки. Разводя крюч щими салфетками. Салфетки должны быть хорошо пристегнуты своими наружными кон цами к покровным простыням, иначе их можно упустить в брюшную полость, не за метив между кишечными петлями, и зашить в животе. Такого рода случаи наблюдаются еще и до сих пор, хотя в сознание хирургов возможность такого осложнения проведена уяге достаточно. Иногда оставляются в брюш ной полости даже инструменты. Очевидно некоторое количество случайностей связано с необходимостью сосредоточить иногда во время операции все внимание на одном ее моменте. По окончании операции в брюшной поло сти рана зашивается. Для г л у х о г о ш в а брюшной раны необхо димы две предпосыл ки: отсутствие лишен ных серозного покро ва поверхностей и от сутствие воспалитель ных очагов, могущих послужить источни ком прогрессирующе го гнойного перитони та. При наличии этих предпосылок брюши на хорошо справляет ся даже с остатками инфицированного э к судата, если таковой Р и с . 18. в ней имеется, и при том при глухом шве лучше, нежели при дренировании. При наличии лишенных се розного покрова поверхностей и активных инфекционных очагов приходится прибе гать к д р е н а ж у . Против дренажа брюш ной полости делают возражения, что вокруг него быстро образуются склейки и сфера действия дренажа вследствие этого чрезвы чайно суживается. Тем не менее повседнев ный опыт подтверждает пользу и длительь