* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
517 КОМА 518 о б м е н а . — Т е р м и н «кома» г л . о б р . и п р и м е н я е т с я к д и а б е т и ч е с к о м у к о м а т о з н о м у со с т о я н и ю , в то в р е м я к а к К . п р и б-ни п о ч е к обычно в к л ю ч а е т с я в более ш и р о к о е п о н я т и е уремии, а К . при болезнях печени относится к группе холемий.—Диагноз диабетической К . ставится на основании анамнеза, наличия в моче а ц е т о н о в ы х т е л , х а р а к т е р н о г о д ы х а ния и мягкости глазных яблок. Последова тельность, в которой указанные признаки п о я в л я ю т с я , не совсем п о с т о я н н а . « Б о л ь ш о е дыхание» К у с м а у л я может наблюдаться иногда у ж е и в прекоматозный период, когда с о з н а н и е еще совсем я с н о ; н о ч а щ е р а з в и в а е т с я после н а с т у п л е н и я б е с п а м я т с т в а . « Б о л ь шое д ы х а н и е » и з р е д к а н а б л ю д а е т с я и п р и у р е м и ч е с к о й к о м е . Н е р е д к о вместо р е д к и х и глубоких вздохов имеется частое и поверх ностное д ы х а н и е . З а м е ч а е т с я и н о г д а с к л о н ность к п а у з а м п о т и п у Ч е й н - С т о к с а и л и Биота. Несмотря на расстроенное дыхание, с и н ю х и не б ы в а е т . К о г д а б е с п а м я т с т в о у ж е д о с т и г л о п о л н о г о р а з в и т и я , то д ы х а н и е К у с м а у л я отсутствует редко.-—Мягкость г л а з н о г о я б л о к а — с и м п т о м , не в с е г д а и м е ю щ и й с я н а л и ц о ; он п о я в л я е т с я о б ы к н о в е н н о д о вольно поздно и может, появившись, опять п р о й т и , не у л у ч ш а я э т и м п р о г н о з а К . З р а ч ковые рефлексы при К . не н а р у ш а ю т с я . М у с к у л а т у р а р а с с л а б л е н а . С у д о р о г и не х а р а к т е р н ы д л я К . С а х а р мочи в о в р е м я К . не всегда показывает высокий процент. Если К . з а т я г и в а е т с я , то он м о ж е т и з мочи исче з а т ь совсем. В к р о в и д е р ж и т с я б о л ь ш о е со держание сахара. Заслуживает внимания, что п р и и н с у л ь т а х в моче т а к ж е и н о г д а м о жет появиться сахар. Реакция Гергардта на а ц е т о у к с у с н у ю к-ту во в р е м я К . почти в с е г д а р е з к о в ы р а ж е н а . И н о г д а в моче п о я в л я е т с я немного белка и своеобразные короткие и широкие гиалиново-зернистые цилиндры. В характерных с л у ч а я х диагноз особенных т р у д н о с т е й не п р е д с т а в л я е т , н о К . м о ж е т не д а в а т ь р е з к и х п р и з н а к о в и особенно в н е к о торых стадиях быть не типичной. Б о л ь ш и е затруднения возникают, если у диабетика одновременно имеется нефрит, какое-нибудь н е р в н о е с т р а д а н и е , и н т о к с и к а ц и я и т. д&. К а к только была описана диабетическая К., б ы л о отмечено, что п р и ее н а с т у п л е н и и в моче м о ж н о о т к р ы т ь п р и с у т с т в и е а ц е т о н о в ы х т е л и р е а к ц и я мочи б ы в а е т р е з к о к и с л о й . Отсюда б ы л о с д е л а н о з а к л ю ч е н и е , что в процессе обмена в э т и х с л у ч а я х р а з в и в а ются в большом количестве тела резко кис л о г о х а р а к т е р а (см. т а к ж е Ацидоз). Такое заключение остается правильным и до сих п о р . Это о б с т о я т е л ь с т в о д а л о повод у п о д о бить д и а б е т и ч е с к у ю К . вообще с л у ч а я м от равления несгорающими в организме к-тами; т. к . и в э т и х с л у ч а я х н а б л ю д а ю т с я с и л ь н о е р а з д р а ж е н и е д ы х а т е л ь н о г о ц е н т р а и симпто м ы , п о х о ж и е н а феномен К у с м а у л я , то п о добное о б ъ я с н е н и е к а з а л о с ь в п о л н е п о д х о д я щ и м . У ч е н и е о к и с л о й р е а к ц и и и с в я з и ее с к о н ц е н т р а ц и е й в о д о р о д н ы х и о н о в в то в р е м я е щ е не б ы л о р а з р а б о т а н о . К о г д а ж е о б н а р у ж и л о с ь , что р Н к р о в и у д е р ж и в а е т с я с в е л и ч а й ш е й с т о й к о с т ь ю и едва с д в и г а е т с я д а ж е в самых т я ж е л ы х случаях, предположение об и с к л ю ч и т е л ь н о м з н а ч е н и и к и с л о й р е а к ции а ц е т о н о в ы х т е л д л я д и а б е т и ч е с к о й К . б о л ь ш е не м о г л о быть с о г л а с о в а н о с ф а к т а м и : К . может наблюдаться и при нормальной р е а к ц и и к р о в и . Т е м н е менее з н а ч е н и е к и с л о го х а р а к т е р а а ц е т о н о в ы х тел д л я обмена в е щ е с т в (не д л я к л и н , к а р т и н ы К . ) к о н е ч н о остается весьма в а ж н ы м . Внутри организма существует несколько приспособлений, ко торыми поддерживается правильная реак ция жидкостей и тканей. Кислые продукты обмена у д а л я ю т с я в б о л ь ш о м количестве п о ч к а м и с мочой, легкими в виде С 0 и кроме того осредняются аммиаком и минеральны ми о с н о в а н и я м и . Обильное связывание катионов кислыми в а л е н т н о с т я м и , о б р а з у ю щ и м и с я в процессе о б м е н а , в ы з ы в а е т у с и л е н н о е в ы д е л е н и е с мо чой а м м и а к а , к а л ь ц и я и м а г н и я и ведет к мягкости костей т я ж е л ы х диабетиков. Двууг лекислые соли плазмы крови отдают значи т е л ь н у ю ч а с т ь своей С 0 п р и д ы х а н и и , а натрий оказывается связанным с нелетучи ми к-тами в виде натриевых соединений: ре зервная щелочность крови, измеряемая ко личеством связанной в крови С 0 , оказы вается во время коматозного состояния зна чительно пониженной по сравнению с нор мой. П р и понижении резервной щелочности, отчего бы оно н и п р о и с х о д и л о , в с е г д а н а б л ю д а е т с я еще о д н о я в л е н и е — п о н и ж е н и е н а пряжения С0 в альвеолярном воздухе. Такое явление наступает при всякой супер вентиляции. Поэтому некоторые авторы счи тают, что, если п р и К . и происходит усилен ное д ы х а н и е , то е щ е н у ж н о д о к а з а т ь , ч т о оно з а в и с и т от к и с л ы х с в о й с т в п р о д у к т о в об м е н а . В о з м о ж н о , что феномен К у с м а у л я в ы з в а н совсем д р у г и м и с в о й с т в а м и э т и х п р о дуктов и только благодаря усиленной вен тиляции получается и уменьшение резерв ной щелочности и м а л а я тенсия С 0 . Е с л и продолжать стоять н а точке зрения, ставя щ е й К . в з а в и с и м о с т ь от а ц е т о н о в ы х т е л , т о возникает вопрос вообще о фармакодинамич е с к и х с в о й с т в а х э т и х т е л , н е з а в и с и м о от того, обладают они кислым характером или ц и р к у л и р у ю т в о р г а н и з м е в о с р е д н е н н о м со стоянии. Ацетон, ацетоуксусная и оксимас л я н ы е к-ты я в л я ю т с я п р о и з в о д н ы м и ж и р ного р я д а , и потому им присуще наркоти ческое действие н а нервную систему. Д о к а з а н о , что м а с л я н а я к - т а в л и я е т н а д ы х а т е л ь н ы й ц е н т р и в. в и д е с о л и и в виде э т и л о в о г о э ф и р а . И з о м а с л я н а я т а к о г о в л и я н и я не и м е ет. А н а л о г и ч н ы е н а б л ю д е н и я п р о и з в е д е н ы и при отравлении оксимасляными кислотами. М а л а я у с п е ш н о с т ь л е ч е н и я К . содой и т о о б с т о я т е л ь с т в о , что К . м о ж е т н а б л ю д а т ь с я д а ж е п р и щ е л о ч н о й от соды р е а к ц и и м о ч и , скорее говорят против, чем за кислотное п р о и с х о ж д е н и е К , И н т е р е с н о , что симптом «большого д ы х а н и я » , к - р ы й ч а щ е в с е г о п р и водился к а к доказательство именно кислот н о г о п р о и с х о ж д е н и я К . , л е ч е н и ю содой под д а е т с я м е н ь ш е в с е г о . Т а м , где п о д в л и я н и е м содовых в л и в а н и й б-ной п р о б у ж д а е т с я , ос т а е т с я с п о р н ы м , не п р о и з о ш л о л и бы то ж е самое от в л и в а н и я ф и з и о л . р а с т в о р а N a C l , не и м е ю щ е г о н и к а к о г о о с р е д н я ю щ е г о д е й с т в и я . Т о о б с т о я т е л ь с т в о , что в е с ь м а ч а с т о р е з к а я к е т о н у р и я с у щ е с т в у е т г о д а м и и не д а е т н и к а к и х я в л е н и й , не г о в о р и т б е з у с л о в но против связи ацетоновых тел с К . : в а ж н о 2 2 2 2 2 •17