* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

235 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ за рак, а также и при высоких рубцовых су­ жениях d. choledochi; cysto-jejunostomia и cysto-duodenostomia применяются несколько реже. При соустьи с тощей кишкой скорее мояшо оягадать холангита, чем при соустьи с 12-перстной. Что касается выбора спо­ соба, то при раковых опухолях надо делать ту операцию, к-рая в данном случае удобнее (б. ч. cysto-gastrostomia). Соображения о возможности холангита не доля-гны иметь ре­ шающего значения, так к а к жизнь больных с раковой опухолью подяселудочной желе­ зы или Фатерова сосочка вообще непродол­ жительна. Что касается доброкачественных сужений, то при них надо предпочитать опе­ рацию соустья d. choledochi с 12-перстной кишкой, о чем речь ниже.—Операции па пузырном протоке являются только допол­ нением к эктомии и состоят в разрезе для удаления камней или в удалении самого пузырного протока. Главный проток (dd. hepaticus et choledo­ chus). Наиболее обычная операция—в с к р ы ­ т и е п р о т о к а (hepaticotomia, choledochotomia). Оно производится для удаления камней и дренажа протоков при холангитах. Различают: разрез или вскрытие печоноч­ ного протока, d. choledochi над 12-перстной кишкой (choledochotomia supraduodenalis), d. choledochi за кишкой (choledochotomia retroduodenalis) и ductus choledochi через 12-перстную кишку (choledochotomia transduodenalis). — Hepaticotomia применяется редко. Обычно камни, находящиеся в duct, hepaticus, удается низвести в d. choledochus или прямо достать их щипцами или тупой ложечкой через разрез d. choledochi. Однако иногда камни оказываются неподвижными, и приходится рассекать (продольно) пече­ ночный проток. При этом надо соблюдать осторожность 1) относительно a. cystica, про­ ходящей часто (в 27% случаев по РиоБранко) наперекрест, впереди печоночного протока, 2) относительно правой ветви a. he­ paticae и самой печоночной артерии, также иногда лежащих впереди протока. Ранение пузырной артерии не имеет особого значе­ ния, хотя заставляет прибегнуть к пере­ вязке артерии; ранение ветви, а тем более самой печоночной артерии, грозит омертве­ нием печени и летальным исходом. По уда­ лении камней надо постараться наложить шов на рану печоночного протока и поста­ вить дренаж через разрез ductus chole­ dochi.—С h o l e d o c h o t o m i a supra­ d u o d e n a l ! s—самая обычная из операций вскрытия главного протока. Применяется при камнях этой части н-селчного протока, а такясе при камнях d. hepatici и нижней части d. choledochi. Предварительно, к а к и при гепатикотомии и при холедохотомии нижнего отдела, технически удобнее удалить сначала ягелчный пузырь, обычно сильно из­ мененный; сморщенный, не содержащий жел­ чи и камней пузырь удалять нет необхо­ димости. Ductus choledochus при задержже ягелчи бывает значительно расширен. В дру­ гих случаях он имеет спайки, к-рые сме­ щают его с обычного места. Благодаря этим изменениям иногда не так легко отыскать проток и убедиться, что действительно обна­ ружен именно d. choledochus, особенно если камни не прощупываются ясно. В таких случаях допустимо сделать, отгородив брюш­ ную полость салфетками, пробный прокол тонкой иглой. По получении желчи делается продольный разрез выше 12-перстной кишки или в том месте, где прощупывается камень, по боковой стороне протока. По удалении камня проток исследуется, если он широк, пальцем или по возможности наиболе тол­ стым зондом. Исследование производят к а к по направлению ductus hepaticus и его ветвей, так и вниз — по направлению duc­ tus choledochus, при чем стараются пройти в 12-перстную ки­ шку. Если не проходит толстый зонд, то пробуют i более тонкие. На &зонде протоки ощущаются паль­ цем. Обнаруженн ы е ?Р при зондиро%&я*НГ~ вании камни главСу „ А иого протока (выЩЩ^Г ше и ниже разре" & & &" . за) удаляются по возможности из Штого же разреза |МЩ или сдвиганием снаружи пальцем или введенным в канал инструмен­ том — тупой ло»;ечкой, щипцами. Когда толстый зонд сво­ бодно проходит вверх и вниз в двенадцати­ перстную кишку (рис. 44) и палец не ощупы­ вает камней, остается дренировать протоки, обычно инфицированные. Д л я этого вводят вверх в печеночный проток мягкую дренаж­ ную трубку (калибра 16—18-го номера ка­ тетера), а излишнюю часть разреза d. chole­ dochi у введенной трубки зашивают кетгу­ том. Ближайший к трубке шов не обрезает­ ся, а им привязывается дренаж. Мартынов никогда не применяет Т-образных дре­ нажей Кера, и не видел от этого дурных последствий. В случае, если зонд внизу d. choledochi натыкается на препятствие—камень, к-рый не сдвигается вверх и не удаляется ложечкой или корнцангом,надо сделать мобилизацию 12-перстной кишки, а з а т е м — р е т р о д у о д е н а л ь н у ю х о л е д о х о т о м и ю или— если камень определяется у самого Фатеро­ ва сосочка — т р а н с д у о д е н а л ь н у ю . Мобилизация 12-перстной кишки произво­ дится так: скальпелем надрезается присте­ ночная брюшина параллельно и сбоку вер­ тикальной части кишки, отступя от нее на 2—4 см (рис. 45). Оба края брюшины захва­ тываются зажимами Пеана или Люера, и 12-перстная кишка осторожно отслаивается пальцем. Тогда становятся видными зад­ няя стенка кишки, задуоденальный отдел d. choledochi и ближайший к нему участок поджелудочной железы. На прощупываемом камне делается небольшой разрез (рис. 46) протока (избегать ранения Вирсунгова про­ тока!), камень извлекается и зондирует­ ся papilla Vateri. Проток дренируется через разрез выше duodenum, а задуоденальный разрез зашивается. Рана тампонируется, ( Р и с 4 4