* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
231 ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ 332 Разрез удобен для эктомии и часто для холедохотомии. Однако в трудных случаях, когда приходится мобилизовать 12-перст ную кишку, разреза Кера недостаточно: по перечную часть разреза приходится про должать вбок, и тогда нижняя вертикальная Рис. з Рис. 39. часть становится излишней. Если попереч ную часть разреза Кера продолжить парал лельно реберному краю и не проводить ниж ней вертикальной части, то получится раз рез, к-рым пользуется Федоров в более труд ных случаях (рис. 37). Из остальных разре зов моягно упомянуть еще разрез Щпренгеля (Sprengel), показанный на рисунке 38, и разрез Кауша (Kausch)—рис. 39. Операция производится с подведением валика на уров не нижних углов лопаток. По вскрытии брюшины, в случаях хрони ческого холецистита с перихолециститом, прежде всего пузырь выделяется из спаек (с большим сальником, желудком, 12-перстной кишкой, поперечной ободочной и др.), после чего обследуются Ж . пути. При отсутствии изменений (камни, сужения) в главном про токе пузырь после отграничения его салфет ками удаляется. Удаление можно начинать или со дна, что удобнее при больших спай ках, или от пузырного протока. В первом случае a. cys tica перереза ется и перевя зывается в кон це выделения пузыря, во вто ром — п е р е д или после пе р е р е з к и пу зырного прото ка (рис. 40). От¬ деление желч ного пузыря от печени иногда удается чрез вычайно легко, в других слу чаях слой рых лой клетчатки между пузы Рис. 40. рем и печенью оказывается рубцово измененным вслед ствие бывшего здесь перихолецистита. По мимо других обстоятельств, влияющих на выделение желчного пузыря, многое зави сит от того, насколько выводится из раны печень. При высокой и неподатливой груд ной клетке и невозможности мобилизовать печень операция технически менее удобна, чем у худощавых субъектов с малым перед- не-задним диаметром грудной клетки и по движной печенью, легко выводимой в рану своим острым краем. При отсутствии сра щений пузырь осматривается и ощупывает ся. Он моясет быть изменен в цвете (белесо ватый, с налитыми сосудами и пр.). Стенки пузыря могут быть утолщены. В пузыре могут прощупываться камни. В других слу чаях ясных изменений не находится. Если после тщательного обследования яселудка, 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы, правой почки и червеобразного от ростка уклонений от нормы в них не ока зывается, то пузырь по отграничении сал фетками прокалывается; отсасывается со держимое, которое может оказаться нор мальной или измененной яселчыо. По опо рожнении пузыря, хотя бы неполном, ино гда можно прощупать небольшие конкре менты, не определявшиеся при наполненном пузыре. При неопределенных результатах обследования следует вскрыть ж;елчный пу зырь. По удалении всей иселчи иногда (до вольно редко) находят небольшой камешек в шейке пузыря. Если нет камня, обращают внимание на слизистую: воспалительное со стояние указывает на бескаменный холеци стит. В ярко выралсенных случаях слизистая оболочка малинового цвета; на этом фоне иногда видна нежная яселтоватая сеточка, состоящая из отложений холестерина. В иных случаях находят слизистую гладкой, лишенной складок—указание на прежде бывшие перерастяясения пузыря. Если хи рург решает при бескаменном холецистите удалить пузырь, эктомия ничем существен ным не отличается от эктомии при камнях. Также нет существенных отличий в эктомии при водянке или эмпиеме пузыря. Иссече нию при опухоли должно предшествовать детальное обследование для точного опреде ления возможности и размеров операции. По удалении пузыря брюшная рана моясет быть выполнена марлей или зашита наглу хо. Глухой шов имеет преимущества быстро го заясивления и предохранения в известной степени от послеоперационной грыяси. Про тив глухого шва выдвигается соображение о ненадеясности закрытия культи пузырного, протока, чрез к-рую желчь моясет протекать в брюшную полость; истечение желчи возмоясно также через существующие иногда дополнительные протоки, к-рые идут из пе чени и впадают прямо в пузырь: при удале нии пузыря они неизбежно ранятся. Есть все-таки ряд случаев, в которых зашива ние наглухо вполне показано, а именно — при удалении нефункционирующего пузыря, когда он 1) выполнен сплошь камнями, 2) сморщен и не содержит желчи, 3) на полнен слизью или гноем (водянка, эмпие ма). При функционирующем пузыре глухой шов возможен только в том случае, если хи рург уверен в надежности закрытия культи пузырного протока, иначе говоря, дело сво дится к технике. Б . или м. значительные добавочные печоночные протоки можно за метить в ложе пузыря. Д л я обеспечения от возможного попадания яселчи в брюшную полость Розанов вставляет на короткое вре мя резиновый дренаж к культе ductus cysti ci.—Зашивание наглухо противопоказано