* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки
135 ЖЕЛУДОК 13G редко отсутствует; прямым указанием на повреждение Ж . являются только рвоты с примесью крови. Брюшные стенки напряже ны, как доска, и это напряжение остается, если развивается перитонит, но живот при этом начинает вздуваться. Самым ценным и ранним признаком полного разрыва ж е лудка является нахождение воздуха в брюш ной полости (pneumoperitonaeum). Клини чески это характеризуется исчезанием пе чоночной тупости, но еще яснее обнаружи вается рентгеноскопией. Дальнейшее т е ч е н и е повреждения за висит от весьма многих условий. При частич ном повреждении может быстро наступить полное выздоровление, однако следует иметь в виду возможность даже в легких случаях последовательно проявляющихся симптомов перигастрита. В случаях полного разрыва развиваются симптомы перитонита, местного или разлитого, иногда оканчивающегося об разованием местного гнойника. В случаях общего перитонита явления развиваются обычно непосредственно после травмы, но ни когда не следует забывать, что прободение может наступить и как вторичное, после не полного вначале разрыва стенок Ж . или пос ле разрыва отграничивающих спаек, и пото му между травмой и наступающим ухудше нием может наблюдаться свободный проме жуток от нескольких дней до двух недель.— Д и а г н о с т и к а подкожных повреждений Ж . представляет трудную задачу в первые часы, а между тем в случаях полного разрыва вся надежда на спасение в ранней операции. Первоначальные явления шока, несмотря на свою тяжесть, как уже было сказано, не я в ляются решающими, т. к. могут наблюдаться и при простом ушибе брюшных стенок. Х а рактерными являются два симптома: рвоты с примесью крови и наличие в брюшной по лости воздуха, но оба эти симптома часто от сутствуют или не могут быть обнаружены. Кроме того нельзя исключить наличия по вреждения других органов и сосудов брюш ной полости. Практически можно принять как правило, что если состояние б-ного не улучшается спустя несколько часов после повреждения, то следует предполагать нали чие прободения желудка или какого-нибудь другого тяжелого повреждения органов живота, и операция становится необходимой без дальнейшего промедления. (О способах операции—см. ниже.) К о л о т о - р е з а н ы е р а н ы Ж . чаще всего наносятся спереди—через переднюю брюшную стенку, или сбоку—со стороны гру ди, при чем одновременно ранятся плевра и диафрагма. Величина раны Ж . соответству ет ранящему орудию; при малых размерах края ее не имеют наклонности к расхожде нию или отверстие затыкается, как пробкой, выпадающей слизистой оболочкой, что бла гоприятствует произвольному заживлению. Однако обычно ранение ведет за собой раз витие перитонита, особенно если Ж . был пе реполнен пищей. Кроме того ранения Ж . мо гут дать и сами по себе, не говоря уже о со путствующих повреждениях других орга нов и брыжеечных сосудов, значительное кровотечение в полость Ж . или в свободную брюшную полость, особенно из ран, нанесен ных в области большой или малой кривизны. В отличие от подкожных повреждений коло тые и резаные раны обычно не сопровожда ются явлениями шока, и боли обычно незна чительны. Диагностика ранения желудка становится очевидной только в том случае, если из раны выпадает стенка желудка или имеется истечение желудочного содержимо го, что в общем наблюдается сравнительно редко; гораздо чаще о ранении Ж . можно только строить предположения на основании положения раны и ее направления. О г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я . Изоли рованные ранения Ж . встречаются сравни тельно редко, гораздо чаще они осложнены ранениями других органов, что увеличивает их серьезность. Величина раневого отвер стия в стенках Ж . обычно несколько больше, а иногда значительно больше калибра снаря да, особенно при пулях безоболочечных. Фор ма раневого отверстия или круглая или не правильная, с разорванными краями—уши бленными, если направление раневого кана ла тангенциальное. При ранениях, наноси мых современными малокалиберными пу лями, наблюдаются случаи, когда очень ма ленькие пулевые отверстия могут закрыть ся произвольно или дело ограничивается образованием местного гнойника. Предполо жить наличие ранения Ж . можно по напра влению раневого канала, если ранение сквоз ное; труднее ориентироваться, если выход ного отверстия нет и направление раны ос тается неизвестным. Для решения вопроса необходимо тщательное наблюдение за б-ным в первые часы ранения, по крайней мере в пределах того срока, к-рый допускает хи рургия для прободных р а н . Лечение всякого рода полных повреждений желудка должно б ы т ь о п е р а т и в н ы м . Выжидание до пустимо в случаях, уже переншвших одиндва дня, при отсутствии указаний на перито нит, но выжидание должно и здесь быть «вооруясенным». В ранних случаях выжидание таит в себе больше опасностей, чем напрасно, может быть, иногда сделанная операция. Со стояние общего шока не противопоказует оперативного вмешательства, тем более, что под наркозом явления шока ослабевают; кроме того обстоятельства чаще складывают ся так, что раненые поступают уже спустя известный промежуток времени после ране ния, и тяжелое общее состояние является выражением уже не первичного шока, а на ступивших других осложнений—кровотече ния или начинающегося перитонита. Прог ностика оперативного вмешательства ухуд шается с каждым часом промедления. Опе ративное вмешательство при к о л о т ы х и р е з а н ы х р а н а х лучше начинать с рас ширения унсе имеющейся раны, т. к. не все гда такие раны оказываются проникающими. Если ранарасположена ненапередней брюш ной стенке или вообще лежит неудобно для осмотра Ж . , то разрез.делается по средней линии. При вскрытии брюшной полости не обходимо осмотреть не только Ж . , но и со седние органы. При о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и я х необходимо обследовать и зад нюю стенку желудка, для чего лучше всего итти через желуд.-ободочную связку. При