* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

488 ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА 434 д а ю т симптомы «глубокого стеноза» Д . к и ш ­ ки: рвоты с обильным содержанием ж е л ч и и последовательным растяжением ж е л у д к а и верхнего отдела Д . к.; если удается п р и этом п р о щ у п а т ь о п у х о л ь , то о н а о б ы к н о в е н ­ но н е п о д в и ж н а и л и м а л о п о д в и ж н а . — К а р ­ циномы, развивающиеся п е р и а м п у л я р н о, дают довольно типичную картину; по с х о д с т в у к л и н , п р о я в л е н и я с ю д а ж е следует отнести и к а р ц и н о м ы с а м о г о Ф а т е р о в а сосоч­ к а , и с х о д н ы й п у н к т к - р ы х л е ж и т и л и в стен­ к а х ампулы и л и в нижнем конце общего желчного протока; в этих случаях опухоль, закупорив желчный проток, в дальнейшем может выбухать в просвет Д . к . К л и н , к а р ­ т и н а о п у х о л е й papillae duodeni т а к о в а : д о ­ в о л ь н о быстро р а з в и в а е т с я ж е л т у х а , б е з п р и п а д к о в б о л е й , в с к о р е д о х о д я щ а я до с т е ­ п е н и т я ж е л о й х о л е м и и ; вместе с т е м ж е л ч ­ н ы й п у з ы р ь н а ч и н а е т п р о щ у п ы в а т ь с я в виде б о л ь ш о й э л а с т и ч е с к о й о п у х о л и . Обычно не н а б л ю д а е т с я к о л е б а н и й в степени ж е л т у х и , но если о п у х о л ь сидит н а н о ж к е у с а м о г о устья протока, возможно кратковременное раскрытие протока и появление желчи в испражнениях. Панкреатический сок при этой форме б е с п р е п я т с т в е н н о п о с т у п а е т в к и ш к у благодаря наличию второго выводно­ го п р о т о к а (ductus S a n t o r i n i ) ; это п о с л е д н е е обстоятельство может с л у ж и т ь д л я диференциальной дианостики с опухолями головки поджелудочной железы и хрон. панкреати­ том.—Т е ч е н и е дуоденального р а к а вооб­ щ е б ы с т р о е — о т 3 до 18 м е с , в с р е д н е м — 7 м е с ; п е р и а м п у л я р н ы е р а к и естественно д а ю т н а и б о л е е быстрое т е ч е н и е , п р и ч е м смерть в этих с л у ч а я х может наступить еще в том периоде, когда р а к о в а я опухоль на­ столько м а л а , что с трудом обнаруясивается н а в с к р ы т и и . Д л я д и а г н о с т и к и имеет б о л ь ­ ш о е з н а ч е н и е р е н т г е н о г р а ф и я , в особенности для случаев, осложненных сужением; ино­ гда о б н а р у ж и в а е т с я дефект н а п о л н е н и я . Оперативное лечение возможно в форме р а д и к а л ь н о й и л и п а л л и а т и в н о й о п е ­ рации. Последняя находит применение в с л у ч а я х , к о г д а опухоль неудалима благода­ р я наличию метастазов, сра­ щ е н и ю с соседними о р г а н а ­ ми и л и при тяжелой кахек­ сии . Методом о п е р а ц и и з д е с ь является гастроэнтеростом и я с целью выключить я з в у и л и обойти сужение к и ш ­ ки; при наличии сдавления желчных путей добавляется наружный свищ пузыря или Р и с . 16. Р е з е к ­ ц и я в е р т и к а л ь - соустье м е ж д у ж е л ч н ы м п у ­ л е й части Д . к. зырем и к и ш к о й . Д л я т е х Pancreato - duo- с л у ч а е в , г д е ж е л ч н ы й п у ­ dehostomia (3), зырь превратился в водяноч­ gastro-enterostom i a (2) и chole- н ы й и ж е л ч и у ж е н е содер­ cysto - gastrosto- ж и т ( п р и с д а в л е н и и п е ч о mia (l). (По ночного протока), д л я н а ­ Kehr&y.) ружного свища или со­ у с т ь я с к и ш к о й м о ж н о в з я т ь d u c t , hepaticus и л и с д е л а т ь г е п а т о э н т е р о с т о м и ю , без б о л ь ­ шой впрочем надежды н а хороший резуль­ тат. Радикальное удаление новообразования возможно п р и всякой локализации его, но формы оперативного вмешательства здесь различны: при супрапапилярных карциномах применима к р у г о в а я резекция по второму способу Б и л ь р о т а ; п р и и н ф р а п а п и л я р н о й локализации—циркулярная резекция с кру­ г о в ы м ш в о м н а о т р е з к и (Syme) и л и с з а ш и ­ ванием обоих концов наглухо и добавоч­ ной дуоденоеюностомией. П р и опухолях вер­ тикальной части к и ш к и дело осложняется во­ влечением в процесс желчного и панкреати­ ческого протоков; ц и р ­ к у л я р н а я р е з е к ц и я это­ го отдела (Korte-Wilms) с циркулярным сшива­ нием отрезков возмож­ на; в восстановленную т. о . к и ш к у в ш и в а ю т с я в ы д е л е н н ы е п р е д в а р и ­ Р и с . 17. Р е з е к ц и я в е р ­ к а л ь н о й ч а т и Д . к. т е л ь н о ж е л ч н ы й и п а н ­ т иancreato-duoсdenostoР к р е а т и ч е с к и й п р о т о к и . m i a , duodeno-jejunocholecystoЕсли п р е д в а р и т е л ь н о stomia, jejunostomia и было с д е л а н о отведение tro-enterostomia. gas(По желчи из пузыря в киш­ Kausch&y.) к у , то duct, choledochus м о ж н о просто п е р е в я з а т ь . Т а к к а к ц и р к у ­ лярное сшивание отрезков представляет за­ д а ч у т р у д н о о с у щ е с т в и м у ю , то л у ч ш е з а ­ шить оба конца наглухо, наложить гастроэнтероанастомоз и в периферический отре­ зок Д . кишки вшить протоки. Н о и эта мо­ дификация слишком сложна. К а у ш и Кер (Kausch, K e h r ) и еще р а н ь ш е К о т т п р е д л о ж и ­ ли новый принцип, суть которого сводится к т о м у , ч т о вместе с Д . к и ш к о й р е з е ц и р у е т с я и головка поджелудочной железы и обрезан­ н ы й к о н е ц ее в ш и в а е т с я ц е л и к о м в п р о с в е т Д. к. Операция разбивается на два момента, п р и чем з а д а ч е й пе.рвого м о м е н т а я в л я е т с я г л . о б р . отведение ж ё л ч и и з п у з ы р я ч е р е з а н а ­ стомоз с к и ш к о й и л и ж е л у д к о м . В з а к о н ч е н ­ н о м виде о п е р а ц и я в и д н а н а р и с . 16 и 17. Спо­ соб К а у ш а б ы л о с у щ е с т в л е н с у с п е х о м в о д ­ ном случае самим автором. К а р ц и н о м ы ампулярные, благодаря раннему проявлению симптомов и р а н н е й д и а г н о с т и к е , д а ю т в о з ­ можность оперировать и х еще в том стадии, к о г д а о п у х о л ь имеет о г р а н и ч е н н ы е р а з м е р ы и не в ы х о д и т з а п р е д е л ы Д . к . ; п о э т о м у о н и м о г у т б ы т ь у д а л е н ы г о р а з д о более п р о с т ы м и п р и е м а м и . Д л я этого есть д в а п у т и : т р а н с ­ дуоденальный и ретродуоденальный. I . П р и т р а н с д у о д е н а л ь н о м способе к и ш к а вскрывается продольным и л и поперечным разрезом спереди, к р а я р а з р е з а растягива­ ются в стороны, и опухоль становится вид­ ной и доступной. З а в е д я п а л е ц позади мо­ билизованной предварительно Д. к. и выпячи­ в а я ее з а д н ю ю с т е н к у в р а з р е з п е р е д н е й стен­ к и , м о ж н о в ы д в и н у т ь о п у х о л ь почти совсем и з п о л о с т и к и ш к и н а р у ж у . П о с л е этого о п у ­ х о л ь о ч е р ч и в а е т с я о в а л ь н ы м по н а п р а в л е ­ нию протока разрезом через слизистую и л и ч е р е з т о л щ у с л о е в к и ш к и и и с с е к а е т с я вместе с а м п у л о й и к о н ц о м п р о т о к о в ; затем к о н ц ы п р о т о к о в , вместе и л и п о р о з н ь , если о н и п е р е ­ резаны выше и х слияния, вшиваются в край р а з р е з а к и ш к и , а избыток последнего з а ш и ­ вается добавочными швами. В заключение зашивается разрез передней стенки Д . к . I I . При р е т р о д у о д е н а л ь н о м с п о с о б е