* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

179 ГРУДНАЯ ЖЕЛЕЗА 180 роших отдаленных результатов в а ж н о ран­ нее р а с п о з н а в а н и е , в р а н н е м п е р и о д е п р о ц е с ­ с а , но здесь л е г к о м о г у т п р о и з о й т и о ш и б ­ ки: можно принять доброкачественную опу­ холь за злокачественную, мояшо смешать опухоль с туб. инфильтратами в грудной железе и т. п . Имеются п р е д л о ж е н и я в не­ которых сомнительных случаях произвести д л я б и о п с и и п р о б н о е иссечение (см. в ы ш е ) . Рис. 17. Carcinoma m a m m a e dext.: з н а ч и тельное втяшение соска. Р и с . 18. И з ъ я з в и в ш а я ся раковая опухоль левой грудной железы. Ч т о касается п р е д с к а з а н и я , то в с л у ч а я х , к о г д а о п е р а ц и я не б ы л а п р о и з в е д е н а , з а ­ болевание, за редкими случаями само­ и з л е ч е н и я , о к а н ч и в а е т с я с м е р т е л ь н о . Сред­ н я я продолжительность жизни колеблется м е ж д у 32,9 и 38 м е с я ц а м и (Neugebauer). П о в о п р о с у ж е о п р о г н о з е в з а в и с и м о с т и от гистологической формы, мнения прямо про­ т и в о п о л о ж н ы : одни (Iselin) с ч и т а ю т , ч т о н а и б о л е е б л а г о п р и я т н ы м течением о б л а д а ю т с л у ч а и саге, medullare, затем-^-carc. s o l i d u m и самый х у д ш и й прогноз—при скире; дру­ г и е ( v . Eiselsberg) с т а в я т самое х у д ш е е п р е д ­ с к а з а н и е п р и care, medullare и самое л у ч ­ ш е е п р и с к и р е (об epitheliomes secretants Дельбе и Мендаро у ж е упомянуто выше). Д л я п р о г н о з а имеет з н а ч е н и е к л и н , т е ч е н и е : местонахождение опухоли, отношение к со­ с е д н и м т к а н я м , resp. л и м ф , ж е л е з а м , быст­ рота роста и п р . Большое значение может п р и о б р е с т и с т а т и с т и к а , но о н а д о л ж н а б ы т ь составляема по однообразной форме, и боль­ ные д о л ж н ы б ы т ь п р о с л е ж и в а е м ы в течение очень п р о д о л ж и т е л ь н о г о п е р и о д а . Л е ч е н и е . П е р е х о д я к в о п р о с у о лече­ нии злокачественных опухолей Г . ж . или с л у ч а е в , где подобное з а б о л е в а н и е л и ш ь п о ­ дозревается, н у ж н о установить твердое по­ ложение: в с я к а я доступная операции опу­ х о л ь (а р е ш е н и е о д о с т у п н о с т и п р и н и м а е т с я х и р у р г о м в з а в и с и м о с т и от п о д р о б н о г о об­ с л е д о в а н и я не т о л ь к о б о л ь н о й о б л а с т и , но и общего с о с т о я н и я б о л ь н о й , и от его л и ч н о г о опыта и т е х н и к и ) н е п р е м е н н о д о л ж н а б ы т ь оперирована. Пойти на уступки, на выжида­ ние, п р е д л о ж и т ь б-ной в с я к и е , к а к и е бы то н и было д р у г и е способы л е ч е н и я , — э т о б е з у ­ словно у х у д ш а е т п р е д с к а з а н и е ; в с а м о м р а с ­ познавании кроется показание к лечению: ubi carcinoma, i b i excisio. Co в р е м е н и п е р ­ вого предлоягения у д а л я т ь п р и р а к е не о п у ­ х о л ь , а всю ж е л е з у (Moore в 1867 г.) п р о ш л о у ж е 60 лет; з а это в р е м я п о д р о б н о и з у ч е н ы п у т и р а с п р о с т р а н е н и я р а к а , течение его б л а ­ г о д а р я н а к о п и в ш е м у с я опыту в ы р а б о т а н а довольно подробная и точная, анатомически о б о с н о в а н н а я т е х н и к а . Т е м не менее отда­ л е н н ы е р е з у л ь т а т ы еще очень н е у т е ш и т е л ь ­ н ы и г л а в н о е з л о з а к л ю ч а е т с я в т о м , что п о ­ падающие на операционный стол больные обращаются к х и р у р г у (или их посылают к хирургу врачи) сравнительно поздно. В р а ч и д о л ж н ы вести ш и р о к у ю п р о п а г а н ­ ду об о г р о м н о м з н а ч е н и и д л я б-ных р а н н е й о п е р а ц и и . — Т . к. здесь невозможно привести описания всех методов, предложенных д л я р а д и к а л ь н о й о п е р а ц и и а м п у т а ц и и Г . ж . , то ниже будут у к а з а н ы главные принципы, п о л о ж е н н ы е в основу п р а в и л ь н о й р а д и к а л ь ­ ной операции. Что касается кожного раз­ р е з а , то к а к п р а в и л о н е о б х о д и м о вместе со всей ж е л е з о й у б р а т ь и п о к р ы в а ю щ у ю ее к о ­ ж у , п р и чем г р а н и ц ы р а з р е з о в , по б о л ь ш и н ­ ству а в т о р о в , д о л ж н ы б ы т ь не б л и ж е 3 п о ­ п е р е ч н ы х п а л ь ц е в в обе с т о р о н ы от о п у х о л и . Н е к - р ы е а в т о р ы ( H a l s t e d , Tansini) считают н е о б х о д и м ы м , в в и д у того что п о и х м н е ­ нию р а к распространяется по лимф, путям к о ж и , у б р а т ь ее з н а ч и т е л ь н о б о л ь ш е , д а ж е ц е н о й т о г о , что ч а с т ь р а н е в о й п о в е р х н о с т и останется незакрытой. Некоторые, п о л а г а я , что р а к р а с п р о с т р а н я е т с я по фасциям (Handley), считают необходимым убрать изпод отпрепарованной к о ж и клетчатку на большом протяжении вокруг Г. ж . Далее вместе с ж е л е з о й (с э т и м все с о г л а с н ы ) н е ­ пременно должно убрать и большую груд­ н у ю м ы ш ц у вместе с ф а с ц и а л ы г ы м и л и с т к а ­ м и ; что к а с а е т с я м а л о й г р у д н о й м ы ш ц ы , то З и л ь б е р б е р г ее у д а л я е т во в с е х с л у ч а я х о б я ­ з а т е л ь н о : н е к - р ы е (С. П . Ф е д о р о в , А . М . З а б л у д о в с к и й , D i e t r i c h , Frangenheim) счита­ ют н у ж н ы м у д а л я т ь ее т о л ь к о т о г д а , к о г д а под ней прощупываются увеличенные ж е л е ­ з ы . — К о г д а т . о. о т к р ы в а е т с я в е с ь н е р в н о с о с у д и с т ы й п у ч о к , п р и с т у п а ю т it у д а л е н и ю ж и р о в о й к л е т ч а т к и вместе с з а к л ю ч е н н ы м и в ней увеличенными лимф, ягелезами, начи­ н а я от п о д к л ю ч и ч н о й я м к и в н и з , в п л о т ь до клетчатки, покрывающей большую лестнич­ н у ю м ы ш ц у ( m . scalenus major), п р и чем удаляется и клетчатка, п о к р ы в а ю щ а я перед­ нюю поверхность подлопаточной мышцы. Все эти ч а с т и , вместе с ж е л е з о й и п о к р ы в а ю ­ щ е й ее к о ж е й , д о л ж н ы быть у д а л е н ы ц е л и ­ к о м о д н и м к у с к о м (en bloc), а не о т д е л ь н о , во и з б е ж а н и е л и ш н е г о о б н а ж е н и я л и м ф , п у ­ тей. По вопросу о надключичных железах с у щ е с т в у е т еще р а з н о г л а с и е . Одни а в т о р ы , п р и в о в л е ч е н и и э т и х ж е л е з в п р о ц е с с , счи­ т а ю т т а к о й с л у ч а й уясе н е д о с т у п н ы м о п е р а ­ ц и и и о т к л о н я ю т ее; п р е д с к а з а н и е д е й с т в и ­ т е л ь н о з д е с ь в е с ь м а н е б л а г о п р и я т н о е , но в литературе описаны и случаи хороших отдаленных результатов. Распиливание клю­ чицы признается излишним, лучше налоягить с п е ц и а л ь н ы й о т д е л ь н ы й р а з р е з . Т е х ­ н и ч е с к и это о б ы к н о в е н н о д о в о л ь н о з а т р у д ­ н и т е л ь н о , особенно с л е в а ( р а н е н и е d u c t , thoracici). Д л я з а к р ы т и я р а н ы п р е д л о ж е н о , ес­ л и н а л и ч н ы х к о ж н ы х п о к р о в о в недостаточ­ но, большое число пластических операций, н а ч и н а я от Т и р ш е в с к и х п е р е с а д о к в п л о т ь до п е р е с а д к и з д о р о в о й Г . ж . ( Р а у г ) . Оста­ в л я т ь н е п о к р ы т ы м и р а н е в ы е п о в е р х н о с т и не рекомендуется, т. к. на этих местах легко развиваются возвраты. Рана зашивается, и