* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

99 ГИПЕРНЕФРОМА 100 Необходимо оперировать все случаи Г . , ес­ ли у б-ного нет значительной общей слабо­ сти, нет кахексии и множественных метаста­ зов, особенно во внутренних органах (см. Аутонефролизин). Присутствие в моче здо­ ровой почки даже до 1 0 % белка и цилин­ дров и нек-рое понижение ее фнкц. способ­ ности еще не служат безусловным противо­ показанием к нефректомии, потому что всеэти явления в большинстве случаев исче­ зают после операции. Гораздо большее зна­ чение имеет состояние сердечн. деятельности, т. к. наркоз, шок и значительная потеря кро­ ви при удалении большой Г. могут оказать сильно угнетающее действие на сердечную деятельность и мышца сердца иногда не в состоянии поддерживать необходимое для отделения мочи кровяное давление. Боль­ шинство авторов считает оперативное вме­ шательство при Г. п р о т и в о п о к а з а н ­ н ы м , если опухоль неподвижна или если опухоль проросла почечную капсулу, по­ тому что в этих случаях бывают уже пора­ жены регионарные лимф, железы. Спасти больного при таких условиях невозможно, если даже будут тщательно удалены все по­ раженные железы и ткани вокруг почки. Г . с одним метастазом без кахексии необхо­ димо оперировать, при чем сначала делают нефректомию, а потом удаляют метастаз. П о ­ сле таких операций б-ные жили в течение многих лет без рецидива и оставались со­ вершенно здоровыми. Противопоказанием к оперативному вмешательству следует счи­ тать резко выраженную фнкц. недостаточ­ ность другой почки и диабет. В таких неоперируемых случаях иногда приносит неко­ торое облегчение применение рентгеновских лучей. Кроме того рентгенотерапия приме­ няется как дополнительное лечение после операции. Нек-рые авторы утверждают, что отдаленные результаты после такого комби­ нированного лечения гораздо лучше, чем по­ сле одного только хирургич. вмешательства. о Для нефректомии при Г. предложено шесть с п о с о б о в . — 1 . Л я п а р о т о м и я , при ко­ торой разрез ведется по наружному краю прямой мышцы живота, а при больших опу­ х о л я х — п о средней линии от мечевидного отростка грудной кости до лобка. Иногда и через такой разрез не удается достигнуть наружной поверхности опухоли, поэтому к продольному разрезу добавляется попереч­ ный разрез. Этот метод дает ясную кар­ тину сращений пораженной Г. почки с диа­ фрагмой, печенью, кишками и другими внут­ ренними органами. В этом и заключается собственно говоря преимущество этого р а з ­ реза. В дальнейшем операция протекает не легче, чем при экстраперитонеальном пояс­ ничном разрезе. Что касается недостатков ляпаротомии для удаления Г.,, то во-первых при ляпаротомии необходимо бывает широко вскрыть заднюю стенку брюшины и тщатель­ но отпрепаровать толстую кишку, с риском ранить ее сосуды, а во-вторых, когда опу­ холь почти совершенно покрывает h i l u s &и сосуды почечных ворот лежат в инфильтри­ рованной и богатой сосудами ткани, ножку опухоли не всегда удается изолировать и перевязать. Кроме того при ляпаротомии сильно охлаждается брюшина, травматизц- руются кишки, создается опасность перито­ нита, и неудобно дренировать р а н у . — 2 . П ар а п е р и т о н е а л ь н ы й с п о с о б (пред­ ложенный Gregoire&ом): при положении боль­ ного на здоровом боку разрез начинается медиально от spina a n t . s u p . , огибает гребе­ шок подвздошной кости до средней аксилярной линии, затем поднимается кверху до края ребер, где загибается медиально и ве­ дется вдоль реберного к р а я до конца X I ре­ бра. При этом способе удаляется почка вме­ сте с жировой капсулой, надпочечником и лимф, железами. Этот способ в наст, время почти никем не применяется, т. к. он дал ко­ лоссальную смертность. Кроме того ради­ кальная операция признается многими хи­ рургами не достигающей цели, если уже по­ ражены поясничные лимф, железы около аорты, так как они анастомозируют с лимф, железами заднего средостения, на что впер­ вые, указал Федоров.-—3 . В ы с о к и й п о п е ­ р е ч н ы й р а з р е з с перерезанием X I I и даже X ребра, при чем перерезываются и все нервы, к-рые происходят от X I I межребер­ ного нерва. Преимущество этого разреза за­ ключается в том, что при нем создается сво­ бодный доступ к куполу диафрагмы. Этим облегчается нефректомия при тех опухолях почки, к-рые растут кверху. — 4. П е р е д ­ н и й к о с о й р а з р е з , начинающийся лятерально классическим косым разрезом, идет книзу и медиально и кончается у средней аксилярной линии. Направление этого р а з ­ реза параллельно волокнам наружной косой мышцы. Этот разрез не всегда дает достаточ­ ный доступ к опухоли почки.—5. Р а з р е з К е б б о т a (Cabbot) начинается от верхнего края m . erectoris t r u n c i , проводится к нижн. краю X I I ребра и опускается книзу, до сред­ ней линии живота в области пупка. Этот раз­ рез может быть увеличен дополнительным перпендикулярным разрезом вдоль средней линии живота. Этот разрез почти ничем не отличается от следующего разреза, предло­ женного Федоровым. — 6. П о я с н и ч н о б р ю ш н о й в не б р ю ш и н н ы й р а з р е з начинается со стороны поясницы, на уровне X I I ребра или сейчас же над ним, и ведется наискось книзу, а затем на передней поверх­ ности живота превращается в поперечный. До операции необходимо по возможности точно определить, где можно встретить труд­ ности при удалении опухоли: в области моче­ точника и у нижнего полюса почки или у ворот почки и верхнего ее полюса. Соответ­ ственно этому необходимо изменить напра­ вление брюшного конца косого поясничного разреза, т. е. в первом случае—книзу по на­ правлению к spina a n t . super, и иногда ниже до паха или же,.во втором случае,—попереч­ но к пупку и даже несколько выше, В случае, необходимости этот разрез можно, превра-; тить в брюшинный и передний его конец продлить параллельно реберному краю до белой линии живота. Далее операция может быть произведена двояко: во-первых можно удалить почку внекапсулярыо, т . е . иссечь ее вместе с фиб­ розной капсулой, во-вторых—внутрикапсулярно, т. е. вылущить почку из фиброзной капсулы. В н е к а п с у л я р.н а я . нефректо* мия при Т . применяется, в .случае, есди QQc.y*.<