* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

371 АРТЕРИОСКЛЕРОЗ 272 Т. о., в отношении распознавания самых важ­ ных в клин, отношении локализаций А . мы располагаем только косвенными признаками. Симптоматология и клиннч.формы А . А т е ­ р о с к л е р о з а о р т ы при более сильном развитии ведет к ее удлинению и расши­ рению; при этом, в области, которая со­ ответствует грудному концу 2-го реберного хряща и 2-му межреберью, появляется п р и ­ т у п л е н и е , распространяющееся на гру­ дину и вправо, выходя за край грудины на 1—2 поперечных пальца. Интенсивность и величина этого притупления варьируют в зависимости от степени удлинения и рас­ ширения аорты; наблюдаются все перехо­ ды от едва заметного лишь при слабой пер­ куссии и только при сравнении с левой стороной и до почти полного притупле­ ния. П у л ь с а ц и я в области этого при­ тупления наблюдается обычно лишь при бо­ лее сильном аневризматическом расшире­ нии восходящей аорты, что, как след­ ствие атеросклероза, бывает очень редко. Гораздо чаще атеросклероз аорты обнару­ живается пальпаторным исследованием (ретростернальная пульсация). К а к вышеуказанное притупление, так и р е т р о ­ стернальная пульсация р а с с м а т р и в а ю т с я обычно к а к признаки р а с ш и р е н и я аорты. В действительности, в п р о и с х о ж д е н и и о б о и х явлений играет обычно п р е ­ о б л а д а ю щ у ю роль не р а с ш и р е н и е , а более свойствен­ ное а т е р о с к л е р о з у удлинение аорты. Д е л о в том, что концы ее до известной степени ф и к с и р о в а н ы , поэто­ му п р и удлинении всей аорты—дуга ее д о л ж н а стоять выше, а т. к. а о р т а р а с п о л о ж е н а в грудной клетке в направлении спереди и с п р а в а , кзади и влево, то п р и ее удлинении в о с х о д я щ а я часть аорты д о л ж н а теснее прилегать к передней грудной стенке. А у с к у л ь т а т и в н о атеросклероз аорты проявляется обыкновенно систолическим шумом над аортою и усилением (акцентуа­ цией) или металлич. оттенком ее 2-го тона. Систолический шум может быть обусловлен 1) ригидностью аортальной стенки (относи­ тельное сужение аорты во время выбрасы­ вания левым желудочком крови в нее), или 2) изменениями, т. е. утолщением и ригид­ ностью аортальных клапанов вследствие поражения их тем же атеросклерозом, или 3) расширением начальной части аорты, или 4) значительными неровностями ее внутрен­ ней поверхности. В тех случаях, когда от­ сутствует систолический шум над аортой, он иногда появляется, если б-ной заклады­ вает руки за голову (Сиротинин, Куковеров). Усиление 2-го тона и металлический его характер чаще всего обусловлены уве­ личением против нормы к началу диастолы разницы между давлением над и под по­ лулунными клапанами аорты. Это увели­ чение разницы происходит за счет повыше­ ния кровяного давления в аорте, где оно к концу систолы вследствие ригидности ее стенок выше, чем при норме (см. ниже об увеличении при атеросклерозе амплитуды пульсовых колебаний артериального да­ вления). Причиной металлического х а р а к ­ тера 2-го тона аорты, кроме того, считают изменения аортальных клапанов и стенок аорты в смысле их большей плотности, бла­ годаря развитию соединительной ткани и объизвествлению. Указанные аускультативные явления при атеросклерозе аорты ино­ гда обнаруживаются яснее, если выслуши­ вать посредством стетоскопа, поставленного, по возможности, параллельно оси тела в яремную ямку. Вследствие высокого стоя­ ния дуги атеросклеротической аорты под­ нимаются и отходящие от нее сосуды. Это сказывается особенно на подключичных а р ­ териях и, в частности, на правой, как рас­ положенной более поверхностно. Дуга под­ ключичной артерии поднимается на 1—2 см выше I ребра и становится значительно более доступной осязанию, чем при норме, когда она лежит непосредственно на ребре. Вместе с тем подключичные артерии обна­ руживают при атеросклерозе аорты резкую пульсацию (симптом Trunecek &а). К призна­ кам атеросклероза дуги аорты можно от­ нести отчасти и разницу в величине пульса обеих лучевых артерий ( p . differens), т. к. эта разница зависит чаще всего от резких атеросклеротических изменений аорты на месте отхождения или безымянной или ле­ вой подключичной артерии. Р е н т г е н о с к о п и я обнаруживает при атеросклерозе аорты удлинение и расшире­ ние ее и усиление ее тени. Удлинение про­ является при дорсо-вентральном просвечи­ вании или снимке не только удлинением те­ ни больших сосудов, но и расширением ее, с более резким выступлением, как вправо— дуги восходящей аорты, так и влево—верх­ ней левой дуги, образованной дугой аорты; эта левая верхняя дуга образует в этих слу­ чаях т. н. клювовидное выпячивание дуги аорты. Это расширение тени больших сосу­ дов при дорсо-вентральном просвечивании вправо и влево есть результат отхождения вследствие удлинения всей аорты, восходя­ щей ее части вправо и вперед, а нисходя­ щей кзади и влево. Если имеется и расши­ рение аорты, то оно определяется лучше при просвечивании или снимке в первом (см. табл., р и с . 1) и втором косом направле­ ниях (с применением приема F r i c k & a ) , т. к. при этом восходящая и нисходящая аорты видны более изолированными от других больших сосудов (легочной артерии, верх­ ней полой вены). При просвечивании во втором косом направлении видна вся дуга аорты, от восходящей аорты до начальной части нисходящей, и по ширине просвета между ними («аортальное окно») можно су­ дить о степени удлинения аорты. Атеросклеротическая аорта дает более густую тень, нежели нормальная, но определить верно, принимая во внимание все индиви­ дуальные особенности данного больного и условия просвечивания,—гуще ли нормаль­ ной тень аорты у данного больного, очень трудно. Правильнее судить об усилении тени аорты можно по тому, видна ли при первом косом направлении лучей нисходя­ щая аорта, а при втором косом — сама ду­ га аорты. Нормально при этих направле­ ниях просвечивания эти части аорты не вид­ ны, так как их тень исчезает на фоне свет­ лых легочных полей. При атеросклерозе аорты в первом косом направлении иногда видна нисходящая аорта на всем ее протя­ жении. Необходимо подчеркнуть, что опре­ деление расширения и удлинения аорты рентгенологическими методами требует боль­ шого опыта. Очень часто определяют их и даже «аневризмы аорты» у пожилых людей