* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

Задняя у р е т р а более сложное. Обнаружив оба отверстия фистулы, их ушивают: со стороны мочевого пузыря однослойными выворачивающими прерывистыми швами, а со стороны прямой кишки — двумя слоя¬ ми прерывистых выворачивающих швов (рис. 45). Иногда после ушивания в 2 ряда границы швов оказываются в стороне друг от друга, и поэтому не представляется необходимым прокладывать их тканями, взятыми вне операционного поля. Если вертикальную составляющую поднимающей мыш¬ цы с каждой стороны м о ж н о соединить и тем самым разделить швы, то больше ничего предприни¬ мать не нужно. Такова бывает обычная (хотя и не всегда наблюдаемая) ситуация при образовании простой фистулы. Если тканей поднимающей мышцы недостаточно, то наиболее надежной тканью для интерпозиции служит лоскут musculus gracilis, забор которого осуществляют на ноге, сохраняя проксимальное сосудистое снабжение (рис. 46, 47). Общедоступна т а к ж е ткань мясистой обо­ лочки мошонки, но это менее удовлетворительный вариант, поскольку она не такая объемная. У многих пациентов имеет место ранее выполненная колостома. Тем, у кого ее нет, представляется заманчивым не накладывать колостому (которую все равно придется закрывать спустя примерно 6 недель, после того как заживут швы). За последние 5 лет я не накладывал колостому пациентам, которых оперировал по поводу фистулы, хотя я, получая от пациента согласие на операцию, всегда оставляю за собой право сделать колостому в том случае, если внешний вид ушитой фистулы не покажется мне удовлетворительным. Абдоминально-перинеальный подход При наличии полости или остаточной ткани предстательной железы, а также при повышенном уровне ПСА в крови необходимо использовать абдоминально-перинеальный доступ. Обычно с проникновением в полость таза сопряжены некоторые трудности, и мочевой пузырь нужно будет отделить от задней части лонной кости почти так ж е , как это делается при этом виде доступа в случае наличия гематомно-фиброзной ткани у пациентов с уретральной травмой после перело¬ ма таза. После полного раскрытия надлобкового пространства либо обнажается предстательная железа, если от нее что-либо осталось (а это может быть очень маленький кусочек), или ж е от¬ крывается полость, если она образовалась. После этого выполняется дополнительная радикальная простатэктомия, хотя это слишком громкое название для того, что, по сути, представляет собой просто отсечение остаточной ткани от передней стенки прямой кишки вокруг участка фистулы (рис. 48). Необходимо подойти под основание мочевого пузыря сзади и, как правило, бывает не¬ обходимо мобилизовать уретру трансперинеально, чтобы соединить оба конца после закрытия ректального дефекта выворачивающими узловыми швами (рис. 49). Перед выполнением пузырноуретрального анастомоза сальник мобилизуют от поперечной ободочной кишки и от большой кри¬ визны желудка, и он смещается книзу в таз таким образом, чтобы пузырно-уретральный анастомоз, когда он будет закончен, м о ж н о было обернуть этим сальником (рис. 50). О н также заполняет полость после того, как она будет вычищена, и ликвидирует дефект, оставшийся после клиновид¬ ной резекции лонной кости. Как и пациенты, которым проводили ревизию пузырно-уретрального анастомоза по причине кон¬ трактуры мочевого пузыря вследствие радикальной простатэктомии, эти пациенты могут иметь не¬ держание мочи после операции, которая во всем остальном прошла совершенно успешно. Когда они полностью выздоравливают, колостому закрывают (если она была наложена), а 6—8 недель спустя, когда нормализуется кожная флора, м о ж н о безопасно имплантировать им искусственный сфинктер в районе бульбозной уретры. Безусловно, повышенному риску подвергаются те, кто вдо¬ бавок к операционным вмешательствам проходил курс лучевой терапии, но на практике этот риск не принимает сколько-нибудь существенные формы, при условии принятия соответствующих мер предосторожности. 191