* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

АТЛАС ПО Р Е К О Н С Т Р У К Т И В Н О Й Х И Р У Р Г И И П О Л О В О Г О ЧЛЕНА стояния принимающего тканевого ложа. Таким образом, условия, влияющие на сосудистое снабжение тканевого ложа, также сказываются и на приживлении трансплантата. Характеристики пересаживаемой ткани определяют описанные ниже варианты приживления. Кожа: автологические кожные трансплантаты могут быль полнослойными или расщепленными. О б а типа трансплантатов требуют хорошо развитой сосудистой сети в месте пересадки, отсутствия некротизированных тканей и низкой бактериальной загрязненности (< 10 микроорганизмов/грамм ткани). Важно обеспечить гемостаз, чтобы под трансплантатом не образовалась гематома — одна из самых распространенных причин отторжения трансплантатов. Питание пересаженной кожи первоначально осуществляется за счет сыворотки, выделяющейся на участке пересадки в ходе процесса пропитывания. На этом этапе трансплантат может механически отделиться от участка пересадки, поэтому его следует надежно иммобилизировать. Впоследствии трансплантат питается за счет крови, поступающей через сосуды, которые образуются на участке пересадки. Этот процесс называется реваскуляризацией и на¬ чинается в течение нескольких часов после трансплантации. Полнослойные кожные трансплантаты были описаны первыми, и они дают отличные эстетические ре¬ зультаты, так как мало сжимаются, но зато они и приживаются труднее. Однако с учетом необходимо¬ сти закрытия донорского участка количество полнослойных трансплантатов ограничено. В тех случаях, когда нужно закрыть большие области, как, например, при обширных ожогах лица, донорские участки можно расширить в предоперационный период за счет растяжения кожи или ж е можно закрыть их неполнослойным кожным трансплантатом. Трансплантация неполнослойным (расщепленным) материалом была впервые описана Тиршем (Thiersch), и на сегодня это наиболее часто используемая в пластической хирургии методика. Хотя тонкие транс¬ плантаты лучше приживаются, они испытывают и большее сжатие, что может привести к образованию гипертрофических рубцов, в особенности у детей. Увеличение расщепленных трансплантатов с помощью перфорации позволяет растянуть их не в 1,5 раза, а в 9 раз, что существенно в случае обширных ожогов, так как при этом площадь донорских участков ограничена. Когда нельзя взять достаточное количе¬ ство кожи, можно прибегать к альтернативным вариантам. Один из них подразумевает выращивание аутологических кератиноцитов in vitro, при этом возможно вырастить тканей в 10 раз больше, чем было в исходном материале. Эта техника использовалась для лечения тяжелых электрических ожогов. Куль¬ тура кератиноцитов также использовалась для лечения язв нижних конечностей и для лечения добро¬ качественных изменений. Некоторый недостаток использования культивируемых in vitro кератиноцитов состоит в том, что культура может оказаться загрязнена бактериями, и то, что приживлять их труднее, чем перфорированный трансплантат. Также после заживления на них могут спонтанно образовываться волдыри, они чувствительны к незначительным повреждениям и сжимаются сильнее, чем расщепленные трансплантаты. Это связано со слабым развитием дермо-эпидермальной связи. По большей части при¬ живление на участке трансплантации происходит за счет грануляционной ткани, которая образуется быстрее, чем в случае хронических грануляционных поражений. Отсутствие дермального компонента в этих трансплантатах может быть преодолено сочетанием выращенных in vitro аутологических кератиноцитов и аллогенной дермы (с поверхности которой удалена большая часть антигенно-активного эпидермиса). Эта методика успешно применялась в отношении пациентов, пострадавших от обширных ожогов, хотя проблема антигенности дермы остается в силе. Неклеточная или «искусственная» кожа содержит дермальные компоненты, коллаген и гликозаминогликаны в листе синтетического материала (силастика) и позволяет решать проблему антигенов. Рост микроскопической сосудистой сети в коже также важен для патофизиологии приживления: сосуды кожи соединяются в сплетения. Внутридермальные сплетения лежат на поверхности раздела эпидермиса и поверхностной фасции дермы. Это мелкие, но чрезвычайно многочисленные сосуды. Подкожные спле¬ тения лежат на границе раздела кожных тканей и глубокой дермы. Эти сосуды крупнее, но количество их меньше. Между двумя сплетениями пролегают проникающие дермальные сосуды. Лимфатическая сосудистая сеть минимально представлена в поверхностной, и максимально — в глубокой части дермы. Расщепленный трансплантат содержит часть внутридермального сплетения с множеством мелких со¬ судов, открытых в области фасции, лежащей под трансплантатом, что увеличивает вероятность сра¬ щивания. Поэтому его сложнее накладывать на поврежденный участок. Полнослойный трансплантат обнажает сосуды субдермального сплетения, расположенные редко и далеко друг от друга. Поэтому вероятность реваскуляризации меньше, и приживление проходит медленнее. 92