* Данный текст распознан в автоматическом режиме, поэтому может содержать ошибки

Человеческий потенциал странах доминирующей формой финансирования здравоохранения являются неформальные поборы. Но дефицит наличности и несовершенные кредит ные рынки часто делают такие поборы затрудни тельными для бедняков, сокращая показатели обра щения в поликлиники, состояния здоровья и про изводительности. Во Вьетнаме в 1998 г., до создания системы ме дицинского страхования, 30% непродовольствен ного бюджета бедных домохозяйств расходовалось на медицинские затраты, хотя у самой богатой пятой части населения с обеспечением здоровья было связано только 15% расходов. В Камбодже единственное пребывание в больнице в 1997 г. по глощало 88% непродовольственного потребления среднего домохозяйства и для самых бедных его стоимость превышала весь непродовольственный бюджет. В экономических системах переходного типа Европы и Центральной Азии после краха сис темы предварительной оплаты в 1990 х гг. размер неформальных поборов взмыл, составив 80% всего объема ресурсов здравоохранения в Грузии и Азер байджане. В Армении 91% пациентов сообщил о не обходимости вносить определенную плату за полу ченные услуги59. Хотя в регионе резко упало число обращений в учреждения здравоохранения, крах системы предварительной оплаты особенно трав мирует бедняков. Регрессивный характер поборов хорошо осоз нается, но нет простого ответа, как решить эту проблему, особенно в странах с низким доходом. Учитывая небольшой официальный сектор эконо мики и ограниченный административный потен циал, у этих стран с низким доходом недостаточно возможностей на мобилизацию ресурсов по оплате основных медицинских услуг и созданию доста точно больших страховых фондов. Так, развиваю щиеся страны сталкиваются с трудным компромис сом обеспечения основного пакета медицинских услуг и расширением финансовой защиты60. Име ются некоторые данные о том, что беднякам проще оплатить лечение частых и менее «затратных» не домоганий, чем редко возникающих, но более «до рогостоящих» болезней61. Если это так, то бедняки способны получить более высококачественное медицинское обслуживание для защиты от этих маловероятных и «дорогостоящих» заболеваний с помощью определенного механизма накопления средств. Однако нелегко компенсировать тяжелый ущерб здоровью таким образом, чтобы это прине сло пользу беднякам. Сокращение неформальных поборов требует сочетания страховых медицинских фондов и пред варительной оплаты при помощи использования систем медицинского страхования, государствен ной системы здравоохранения, финансируемой из общих доходов, или их сочетания. Во всех случаях ориентация на бедняков требует некоторого субси дирования их затрат на здравоохранение, так что жизненно важную роль играют профицит бюджета и политическая воля. В странах с очень низким до ходом, схемы страхования на общинном уровне, иногда пополняемые с помощью НПО или финан сирования доноров, могут обеспечить некоторым людям определенную защиту, но эти услуги обычно не достигают беднейших. Схемы социального страхования на основе взносов, частные или социальные, работают лучше всего там, где высока доля официального трудово го рынка и сильна административная власть. И, по скольку страховые взносы и дополнительные пла тежи могут быть непозволительно высокими, схе мы социального страхования, построенные только на основе взносов, вообще обходят бедняков. Част ное страхование представляет собой существен ную часть системы финансирования здравоохра нения в Бразилии, Зимбабве, Намибии, США, Уруг вае, Чили и ЮАР. Но во всех этих семи странах частное страхование используется работниками официального сектора, оставляя на долю минис терств здравоохранения обеспечение государ ственного финансирования программ для бедных и обездоленных62. Социальное страхование, которое носит обя зательный характер, финансируется из налога на фонд заработной платы. Его услугами часто поль зуются только те, кто платит взносы, и учреждения здравоохранения часто принадлежат к государ ственному сектору, даже когда имеется возмож ность использования услуг частных структур. Со циальное страхование привлекает возможностью создания фонда с большим распределением рис ков и в принципе способно охватить бедняков пу тем взаимного кредита. Но, когда формальный сектор мал, этот потенциал ограничен из за труд ностей вовлечения достаточно большой доли на селения. Это может превратить систему в закры тый распределитель медицинского обслуживания для ограниченного круга лиц, в то время как боль шая часть населения не получит услуг. Например, в Мексике душевые затраты медицинских учреж дений системы социального страхования в пять раз превышают расходы министерства здравоох ранения страны63. А налог с заработной платы, не обходимый для социального страхования, форми руется с учетом диспропорций на рынке труда, особенно в странах, характеризующихся двойным рынком труда. Проблемы достижения и перспектив справед ливости, и эффективности огромны, но горстка стран, главным образом со средним доходом, пред приняла серьезные попытки заставить работать систему социального страхования. В Колумбии, например, создана схема взаимного кредита бед няков, дополненная из общих доходов органов вла сти. Схема обеспечила значительные выгоды для застрахованных: более высокий охват бедняков (за 10 лет рост с 9 до 48%); снижение неформальных поборов за амбулаторное лечение; увеличение до ли родов с участием врача (66%) и дородовая по мощь сельским женщинам (48%); снижение показа теля детской смертности (с 44 до 15 на 1000 ново рожденных). Но остаются открытыми вопросы устойчивости программы перед лицом растущих 133